US Healthcare System - Obama 개혁안.

미국 의료서비스 시스템에 대한 개론을 조금 더 쓰고 이 주제로 넘어올까 하다가, 아무래도 잠시 다루는 것이 시기적으로 적절하다 싶습니다. 재야에 계신분들 중에 저보다 더 많이 아시는 분들이 분명히 계실텐데, 전반적으로 제 블로그를 다녀가시는 분들에 비해서 댓글이 너무 없어서 혹시 제 글이 너무 어렵거나(또는 쉽거나) 너무 어이없는 방향으로 나가는 것은 아닌가 살며시 걱정이 되기도 하네요.

이번 글에서는 오바마의 개혁안에 대해서 이야기를 좀 해보겠습니다. 최근에 상원 재정위원회에서 작성한 법안에는 개혁의 가장 큰 축이라고 할 수 있던 public option이 빠져있습니다. 또한 고용주의 고용인에 대한 의료보험 지원에 대한 강제사항도 빠져있지요. 이번에는 꼭!!! 이라고 생각했던 제 입장에서는 다소 김이 새버렸습니다. 하지만 아직 법안이 취종 확정된 것이 아니니 오바마의 초기 개혁안에 대해서 검토해 보는 것도 좋지 싶습니다. 그 중에서 중요한 세가지만 한번 짚어보겠습니다.

아, 그전에 오바마가 칼을 들고 의료시스템개혁을 선언했던 행사가 있습니다. 지난 6월에 시카고에서 열렸던 AMA (American Medical Association, 미국 의사협회) 미팅에서 연설을 하게 되는데, 이 행사에서의 연설이 의료개혁의 첫 출발점으로 보고 있습니다. Youtube에서 보실 수 있습니다.

 http://www.youtube.com/watch?v=uG3IJazP5gk 현재 의료시스템이 서비스의 주체인 의사가 아니라 보험회사에 의해서 왜곡되고 있다고 이야기하며, 의사들의 지지를 호소하는 것으로 시작한 것입니다. 의사가 아닌 저도 감동을 받았으니, 의사 입장에서는 얼마나 가슴이 찡했을까요. 현재의 가장 강한 세력을, 다른 세력의 지지를 받아서 누르려고 하는 정치적인 수완을 발휘 합니다. 이 후로 AMA는 오바마의 개혁을 적극 지지하는 세력이 됩니다.

1. Plan would extend coverage to 95% of the uninsured in the US

앞서 4천8백만, 또는 5천만의 미국인들이 의료보험을 가지지 못하고 있다고 했습니다. 이들이 보험이 없는 이유는 크게 두 가지 입니다. 하나는 재정적인 이유로 보험을 들지 못하는 경우이고, 다른 하나는 어떻게 보험혜택을 받는지 모르는 경우입니다. 첫번째 경우는 좀 분명한데, 두번째 경우는 좀 의아하시죠. 미국에는 돈이 없는 사람들을 위해서 Medicaid라는 공보험이 있습니다. 이 보험은 각 state에서 지정하는 poverty level 이하의 수입이 있는 가정이나 개인을 위해서 내어놓은 보험인데, 서류절차도 복잡하고, 내가 그 대상인지 아닌지도 몰라서 못드는 경우가 있습니다. 특히 소득이 매우 낮은 인구들 중에는 교육수준도 낮고, 심지어 문맹들도 있어서 공보험이 있음에도 제대로 혜택을 받지 못한다고 합니다. 미국 사보험사의 월납입 보험료는 월 오백불이 넘는 경우가 대부분입니다. 보험납입금이 그보다 낮은 경우는 제대로된 cover가 되지 않거나, 해당 의료서비스에 대한 개인부담금(deductible)이 높게 설정이 됩니다. 이러다 보니 Medicaid에 해당이 안되면서(수입이 일정수준을 넘으면서) 월 수입이 사보험금을 내지 못하는 중간계층이 많이 발생하는데, 이러한 계층이 첫번째 부류에 해당합니다.

2. Public health plan

오바마의 보험개혁 중 공보험(public option)은 값싸고 좋은 공보험을 시장에 공급함으로써 터무니없이 비싼 사보험시장에 경종을 울리려는 것이 목표입니다. 현재 사보험의 운영은 매우 높은 administration cost, abuse등으로 방만의 극치를 달리고 있다는데 많은 사람들이 의견을 같이 하고 있지요. 그래서 시장에다가 거친 메기 한마리 풀어놓자는게 오바마의 의지입니다. 하늘을 찌르는 의료비의 증가도 사보험에서 기여하는 바가 크다고 생각하고 있습니다. 미국 시민 개인파산에서 첫번째 이유가 의료비 때문입니다. 2001년 조사에 따르면 그해에 약 2백만명이 의료비때문에 개인파산을 했다고 합니다. 의료시장의 건전성과 uninsured를 구제하겠다는 의지입니다. 개인적으로는 이번 개혁에서 가장 중요한 항목으로 생각하고 있으며, 더불어 의료보험 국유화의 화살을 맞고 있는 항목이기도 합니다.

3. Employer should provide health insurance for their employees or pay a tax equal to 8% of their payroll

의료보험이 너무 비싸다보니, 개인이 보험을 가입하는 가장 현실적인 방법이 고용주가 보험금을 납입해주는 회사에 취업을 하는 것입니다. 직장에서는 이것을 benefit이라고 하지요. 이 보험금은 세제혜택이 있습니다. 그래서 많이 회사들이 고용의 조건으로 월급과 더불어서 좋은 benefit으로 좋은 사람들을 고용할 수 있습니다. 미국에서 회사를 다니다가 layoff가 되면 월급이 끊어짐은 물론이고, 이보다 더 큰 문제가 의료보험이 같이 사라지는 것입니다. 그래서 HIPPA, COBRA등의 보완법안이 나오기는 했는데, COBRA의 경우 월 납입금이 600-1000불가량 되는 경우가 대부분이어서 재정적인 이유때문에 가입을 하지 못하기도 합니다. 고용인이 작은 개인사업자의 경우는 비용문제 때문에 직원에게 의료보험을 지원해주지 못하는 경우가 있습니다. 물론 이점을 악용해서 혜택을 제공해주지 않는 악덕 업주도 있지요. 어떤 경우를 막론하고도 고용주는 종업원에게 의료보험을 제공해야 한다는 조항입니다. 만약에 그렇지 않으면 월급이 8%를 세금으로 내게하고, 이것을 의료보험재정으로 사용하겠다는 의지입니다.

의료개혁을 둘러싼 Host issue들. 양당이 싸우고 있는 가장 큰 세가지 이슈입니다.

1. Public option, nationalization issue.

서부에 계셨거나, 계신 분들, 그리고 한국에 계신분들은 오바마의 개혁안에 대해서 지지를 하십니다. 전반적으로 말이 되니까요. 그런데, 서부에서도 조금 내륙으로 들어가면(멀리도 아니고, 캘리포니아에서도 Stockton이나 Merced 정도만 들어가도) 정부의 역할에 대해서 극도의 반감을 가지고 있는 농장주들, 개인사업가들을 많이 만나보실 수 있습니다. 동부나 남부는 더 하겠지요. 국가보안, 치안등의 아주 제한된 영역을 제외하면 국가의 기능을 최소한으로 하자고 하는 것이 이들의 논리인데, 공화당이 이를 주도하면서 적절히 이용하고 있습니다. 얼마전에 제 MBA동기하나가 financial crisis에 대한 인터뷰를 와튼스쿨의 교수님과 진행했었는데, 은행의 nationalization이라는 용어 자체를 동부에서는 쓰지 못한다라고 하더군요. 그만큼 이 국유화라는 단어에 대해서 반감을 가지고 있고, healthcare reform도 그 논쟁의 중심에 nationalization이 있습니다.

2. Price tag for this bill

미국 정부가 심각한 재정적자를 안고 있는 것에 대해서는 다들 아시지요. 한때 한국에서 경제계에서 유행했던 단어인 '대마불사'의 원조가 미국입니다. 미국은 빚이 많은 나라입니다. 그런데 소비도 많은 나라이지요. 왠만한 분야에서 전세계시장의 40%가 미국입니다. 의료기기나 제약은 50%에 육박하지요. 그러면 미국은 어떻게 적자가 나는 과정에서 국가 운영을 해갈까요. 그 답은 국채(Treasury Bill)에 있습니다. 예를 들면 이렇지요. 미국의 중국에 대한 대중무역적자가 심각합니다. 미국의 대부분의 공산품은 중국제이니까요. 그럼 수입은 해야 하는데 돈이 없겠지요. 그래서 국채를 발행해서 중국이 이 국채를 삽니다. 그럼 현금은 미국으로 들어오고, 이 현금으로 미국은 중국으로 부터 물건을 사오는 구조입니다. 현재 미국 국채의 최대보유국이 중국이지요. 따라서 중국이 독한 마음을 먹으면 미국을 상당한 공황 상태로 만드는 것이 가능합니다. 채권을 돌려서 그 가치를 떨어뜨리거나 상환을 압박할 수도 있다는 말입니다. 채권자가 일반기업을 대상으로 행하는 행위와 같지요. 이에 대해서 미국은 말은 못하지만 재정적자에 대해서 상당한 위기감을 느끼고 있습니다. 오바마가 최근 $800B을 경기부양용으로 뿌렸을때도 부담이 컸습니다. 그런데 이번 health reform에대한 price tag(비용)이 $1.5T이다 $2T 넘는다, 또는 그 이상이다라고 공화당/민주당이 주장하고 있습니다. 미국은 달러가 가치이고, 신이고, 덕인 나라이지요. 법안의 본질적가치, 상황논리, 정당성 보다 그 법안이 국민에게, 국가에 끼치는 달러의 영향이 더 크게 다루어지는 것이 사실입니다. 공화당은 재정적자가 더 커질 것이다. 이 재정적자를 우리의 후손들에게 물려주는 것은 더 못봐주겠다고 주장합니다. 이라크전쟁, 아프칸 전쟁을 일으킨게 누구고 그에 들어가는 비용이 얼마인지 알고도 이런 주장을 하는게 참 파렴치 해 보입니다. 오바마와 민주당에서는 비용이 추가로 들어가지 않을 것이다. 그 방법으로 세가지 방법으로 추가 재정적자없이 의료개혁을 할 수 있다고 주장하고 있습니다.

  2.1 Preventive medicine

미국은 소송이 많은 나라입니다. 미국 의료행위의 18%정도가 이 법률 소송 때문에 불필요한 행위를 한다고 합니다. 즉 의학적으로는 할 필요가 없는 진단을 한다는 것이지요. 법률 소송을 어떻게 줄일지, 법률을 바꿀 것인지에 대해서는 저는 잘 모릅니다만, 이에 대한 부분을 줄이면 막대한 금액을 줄일 수 있다고 합니다.

  2.2 Medicare Advantage에 대한 지원 삭감

조금 복잡한 내용입니다. Senior를 위한 Medicare중에서 사보험이 개입된 Part C 즉, Medicare Advantage에 대한 정부의 지원을 줄이겠다는 것입니다. 이 지원금은 공화당 정부때 대폭 증가 되었었습니다. 이것은 이정도로 설명하겠습니다. 좀 복잡해서요. 혹시 궁금하시면 질문을 해주세요.

  2.3 Medical error

미국이 참 솔직한 나라다 라는 생각을 들게 했던 대목입니다. Medical error는 의사로부터 내려지는 잘못된 진단 또는 처방을 이야기 합니다. 연간 이것으로 인해서 사망하는 숫자가 98,000명으로 집계되고, 1,000,000명이 의학적 상해를 입는다고 합니다. (2000년 조사자료) 이로인한 비용또한 만만치 않은 모양입니다. 이러한 자료들이 숫자로 나오고 그 발표자가 Institute of Medicine 이라는 것이 재미있지요. 감추고 싶은 자료일텐데 말이지요. 아무튼 Healthcare IT등을 통해서 이를 줄이고, 비용을 절감하겠다는 것이 법안의 주된 골자입니다.

3. Death panel

타운홀 미팅에서 가장 문제가 되었던 구절이지요. 16년전 클린턴 법안을 무산시킬때 보수 언론들이 사용했던 방법입니다. 이번 개혁안에 관심을 가지신 분들은 한번쯤은 들어보셨을 겁니다. 결론부터 말씀드리면, death panel에 대한이야기는 전혀 근거가 없는 이야기이고, 반대파들이 국민 선동을 위해서 만든 허구입니다. 대부분의 지식인들과 전문가들, 심지어는 대부분의 공화당 상/하원 의원들도 말도 안되는 argument라는 것을 알고 있었는데도, 상당히 진실인 것처럼 심각하게 거론이 되었지요. 법안에 이런 표현이 있었습니다. 'Authorize Medicare to finance beneficiaries' consultations with professionals on whether to authorize aggressive and potentially life saving interventions later in life.'  쉽게 말하면, '개인의 판단으로 더이상의 진료를 받을지 말지(end stage에서겠지요)를 의사와 상의하는데 필요한 비용을 Medicare에서 보험료를 지급한다' 입니다. 이걸 사라페일린이 걸고 넘어집니다. 보수언론(Fox)에서 대대적으로 때렸고, 아무리 정통언론들과 정치인들이 아니라고 해도 사람들이 믿지를 않았습니다. 굉장히 객관적일 것 같고, 합리적일 것 같은 미국에서 이런일이 생기는 것도 우습죠. 이제는 사실이 허구를 덮어가면서 더이상 이 이야기가 나올 것 같지는 않습니다. 하지만 국회에서는 다시 논란이 되는 것을 염려했는지 법안자체를 없애버렸습니다. 이 때문에 의사와 상의를 하고 싶어도 자기돈을 내고 상담을 해야 하는 상황이 되어버렸습니다.

3번 사항에 대한 해프닝은 이제 정리된 것 같구요. 1번과 2번이 쟁점입니다. 최근 상원 법안에서는 public option항목이 결국 빠졌죠. 하원의 상황을 한번 지켜봐야 겠습니다.