US Healthcare System 5탄 - 메디케어(Medicare)

미국에도 엄연히 공보험이라는 것이 있습니다. 하나는 65세 이상의 미국시민이면서, 일정한 세금을 납부한 이력이 있으면 가입이 가능한 Medicare이고, 다른 하나는 저소득층을 대상으로하는 Medicaid입니다. 오늘은 이 중 많은 의료개혁자들이 공보험의 표본모델로 생각하는 메디케어(Medicare)에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

 

이 시점에서 공보험에 대한 논의가 왜 중요할까요. 그 이유는 오바마의 의료개혁 중심에 공보험이 있기 때문입니다. 제가 두번째 글에서 오바마 의료개혁의 여러가지 목적에 대해서 언급한 바가 있는데, 새로운 공보험을 통해서 그 목적들을 실행하는 것이 오바마 의료개혁의 핵심입니다. 오바마는 새로운 공보험을 만들어, 미국 시민들로 하여금 이 공보험을 선택하게 함으로써 기존 의료보험의 사각지대에 있던 4천 8백여만명의 무보험자들을 구제하고자 노력 중입니다. 그런데 왜 사보험회사에서, 공화당 국회의원들이 길길이 뛰면서 반대할까요? 그들의 반대 논리는 무었일까요? 물론 반대하는 근본적인 이유는 그들의 비즈니스가 위험에 처하기 때문이겠지만, 논리는 그런식으로 만들 수 없겠지요. 메디케어의 기능과 문제점을 파헤쳐보면서 그 이유를 한번 알아봅시다. 오늘은 Q&A형식으로 한번 진행해 볼까요.

Q: 언제 생겼나요?

A: JFK의 사망으로 대통령의 자리에 오른 Lyndon B. Johnson대통령때 생긴 법안입니다. 법안의 이름은 'The Social Security Act of 1965'으로 트루먼 대통령이 1호 Medicare 수혜자가 되었지요. Johnson대통령이 법안에 서명할 때 트루먼 대통령 부부가 옆에 앉아있다가 메디케어 1호 회원카드를 받았습니다.

Q: 누가 관리하나요?

A: 우리나라의 보건복지부에 해당하는 Department of Health and Human Services(HHS)산하의 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)라는 곳에서 관리합니다. 이 CMS는 Medicare뿐만 아니라 Medicaid와 저소득층 어린이를 위한 SCHIP(State Children's Health Insurance Program)이라는 프로그램도 관장하고 있습니다.

Q: Medicare의 지출은 연방 정부 지출의 얼마를 차지하나요?

A: 아래 표를 보세요.

Q: Medicare에 필요한 재정은 어디서 오나요?

A: 미국에서 SSN(Social Security Number)을 가지고 월급을 받으시는 분들의 paycheck을 들어다보면 Medicare Tax라는 것이 있습니다. 개인이 급여의 1.45%, 고용주가 1.45%를 납부하여 토탈 임금의 2.9%를 정부에 세금으로 납부하게 되는데 이 것이 Medicare의 재정으로 사용됩니다(41%). 또한 federal income tax에서 나오는 재정(38%), 수혜자의 premium에서 오는 수입(12%)으로 재정이 구성됩니다. Medicare 대상자도 보험금(premium)을 내나요? 냅니다. 물론 private insurance보다는 쌉니다만.

Q: Medicare는 어떤 서비스를 하나요?

A: Part A, Part B, Part C, Part D로 나뉩니다. 복잡하지요. Part A는 입원하는 경우(inpatient case), Part B는 외래 진료(outpatient), Part C는 Medicare Advantage로 사보험을 들던 사람이 계속 그 사보험을 유지하면서 Medicare의 혜택을 받는 것으로, 수입과 지출이 연방정부의 그것과 분리됩니다. 그리고 2006년부터 시행된 Prescription Drug Plan인 Part D가 있습니다. 논지에서 살짝 벗어납니다만, Part D가 좀 이상하지 않습니까? 약값이 뭐 얼마한다고 귀찮게 보험까지 따로 만들어 놓았나 싶으시죠. 미국은 처방약의 비용이 상상을 초월합니다(물론 병원비용도 매우 높지요). 고혈압, 류마티스 등의 long-term care를 필요로 하는 환자의 약값은 1년에 2만에서 3만불을 훌쩍 넘습니다. 개인에게, 특히 직업이 없을 가능성이 높은 65세 이상의 노인들에게는 감당할 수 없는 금액들이지요. 그래서 2006년에 Part D라는 것을 내놓았습니다. 여기서 나온 재미있는 이야기 중의 하나는 이 Medicare Part D를 주도했던 의원이 이후에 글로벌 제약회사의 Chairman으로 영전이 되었다는 겁니다. 짐작하셨겠지만, 이 법안의 통과로 처방약의 수요가 30%이상 증가 했습니다. 모든게 다 로비고, 돈이고, 이익집단이고... 그런거 아니겠습니까.

Q: Medicare의 재정은 sustainable 하나요?

A: 이 질문이 오늘의 핵심입니다. 만약 Medicare가 잘 운영이 되었다면 오바마가 새로운 공보험을 만들려고 했을때 반대하는 쪽도 적었을 것이고, 설사 반대하는 진영이 있어도 그 논리가 약했겠지요. 아래 표를 한번 보세요.

헉!! 메디케어에서 가장 중요한 Part A를 담당할 Fund가 다소 낙관적인 예상으로는 2018년에, 비관적으로는 2015년이면 balance가 0가 됩니다. 즉, 돈이 다 떨어진다는 말이지요. 앵꼬!. 그러면 그간에 열심히 세금을 납부하고 2018년 쯤에 65세가 되는 사람들은? 대책이 없는 거지요. 어쩌다가 이렇게 되었을까요. 가장 큰 원인은 수입과 지출에서 오는 괴리입니다. Medicare 재정의 80%가량이 재산세에서 옵니다. 재산세는 GDP와 직접적인 연관이 있지요. 그런데 Healthcare Spending의 증가량은 GDP와 inflation의 증가량을 매년 초과하고 있습니다. 아래 표를 보세요. 2008년도에 GDP의 17%에 해당하던 의료비 지출이 2018년에는 20.3%에 이른다고 예상되고 있지요.

세수는 GDP에서 나오는데 GDP의 증가량보다 의료비 지출이 매년 높으면 수입보다 지출이 점점 더 많아지다가 결국은 재정이 파산이 되겠지요. 그게 2018년으로 보고 있다는 이야기입니다. 더구나 최근 처럼 실업자가 많아지면서 세금이 덜 걷히게 되는 것도 문제이고, 베이비 붐 세대가 65세를 넘어가고 있는 시점에서 노령인구가 급격히 증가하게 될텐데, 이것은 또 어떻게 해결을 해야 할지요.  예전에 고대 농구를 감독하시던 박모 감독께서 경기중 타임아웃 때 선수들을 모아놓고 그러셨다고 하지요. '너네들 지금 안되는게 두가지가 있어, 하나는 공격이고, 다른 하나는 수비야!'  메디케어의 문제도 두가지 입니다. 하나는 수입이 점점 줄고 있다는 것이고, 다른 하나는 지출이 점점 늘고 있다는 거지요. 결국에는 세금을 더 걷거나 지출을 줄어야 하는데, 세금이라고 하면 그 근본부터가 다른 생각을 가지고 있는 공화당에서 오바마의 정책을 지지 할까요? 네버, 에버!!

메디케어 같은 공보험을 만들어서 약 4천8백만의 무보험자들을 보호하겠다는 오바마의 새로운 정책은 그 실효성에서부터 벽에 부딪힙니다. 반대파들은 이점을 물고 늘어지고 있습니다. 메디케어도 실패했는데, 또 다른 실패 할 정책을 만드는 것에 동의할 수 없다는 것이죠. 오바마도 지출에 있어 새로운 개념을 도입해서 통제하겠다고 합니다. 즉 지금까지 많이 사용하지 않았던 IT system을 Healthcare Market에 도입해서 획기적으로 비용을 줄이겠다고 하지요. 이러한 세부 정책들이 맞서고 있는 겁니다. 나중에 중점적으로 한번 다루겠습니다만, 미국의 전자차트(Electronic Medical Record, 한국에는 시골 동네병원에도 있는)의 적용률은 개인 병원의 경우 2005년 기준 23.9%입니다. 미국 동네 병원을 가보면 방 몇개씩에 종이 차트가 빼곡히 들어차 있는 것을 볼 수 있습니다. OECD국가 중 전자차트 사용율 꼴찌에서 순위를 다투고 있습니다. 비용이 괜히 높은게 아니겠지요. 우리 나라 같으면 어떻게 했을까요? 정부에서 이랬겠지요. '야! 너네들 모두 오늘 부터 전자차트로 다 바꿔, 안그러면 reimbursement 없어!'  미국에서는 어떻게 하고 있냐고요? '자 우리 모두 모여서 전자차트의 장점에 대해서 토론을 해 보십시다. 나이 많으신 의사 선생님들은 컴퓨터랑 안친하다고 하시니 이걸 어떻게 해결 하면 좋을까요' 이러고 있습니다. Change Management이야기가 나오고 Organization Behavior의 이론이 등장합니다. 토론을 듣고 있으면 답답해 미칠 것 같습니다. 이것이 미국의 저력이기도 합니다만, 도저히 풀 수 없는 실타래를 한가닥씩 풀려고 하고 있는 거죠. 단칼에 베면 될 것을. 누가 피를 좀 보기는 하겠지만, 100년이 걸려도 풀 수 없는 실타래 라면 한칼에 베어버리는 게 낳을 수도 있습니다.

이렇게 오바마와 반대파는 다투고 있습니다. 결국 비용 즉 Cost Control이 화두로 다시 떠 오르고 있습니다. 다음편에는 미국의 의료비에 대해서 한번 다루어 보겠습니다. 앰뷸런스를 한번 탔다고 하면 만불이 넘게 나온다는데, 사실일까요...