MBA 준비에 대한 조언

이번 학기는 좀 쉬엄쉬엄 가려고 수업도 줄이려고 했는데, 새롭게 시작한 파트타임 일때문에 정신이 없네요. 공식적으로 일하는 시간은 주당 10시간 정도인데, 실제 쏟는 시간은 일주일의 반입입니다. 블로그도 은근히 로드를 좀 거네요. 오늘은 잠시 MBA 입학에 관해서 좀 써볼까 합니다.

제가 학교에서 학생 입학 사정관(Student Admission Committee)로 활동을 하면서, 어드미션 디렉터가 알려준 몇가지 기준을 이야기 하려고 합니다. 한국에서 MBA를 준비하시는 분들(저도 그랬지만)은 도대체가 뭘 보고 사람을 뽑는지 모르겠다라고 합니다. 에세이 컨설팅 업체에서도 뜬구름 잡는 이야기만 하지요. GMAT 점수가 가장 중요하다. 아니다 TOEFL이 더 중요하다. 에세이가 전부다. 아니다, 모두 중요하다 등등, 확인할 수 없는 이야기들이 세간에 많이 나도는 것이 사실입니다. 그래도 돌아서 생각해보면, 과거의 통계를 바탕으로 이야기 하는 에세이 컨설팅 업체가 비슷하게 맞추는 것 같았습니다.

오늘 제가 이야기하려는 세가지 사정기준은 버클리 MBA에서 사람을 뽑는 기준입니다. 하지만, 일반적인 미국의 MBA학교에서 사람을 뽑는 것도 이에 크게 다르지 않다라는 생각이 들어서 MBA를 준비하시는 분들께 도움이 될까 싶어서 정리합니다.

입학사정 기준 1. 지원자가 졸업할때 시장에서 얼마나 상품가치가 높을 것인가?

MBA를 왜 오려고 하느냐라고 지원자에게 묻는다면 100이면 100가지 답이 나오겠습니다만, 어떤 답이 나오더라도 그 기저에는 좋은, 그리고 월급 많이 주는 직장에 취직하는 것이 목표다라는 것으로 귀결될 것이라 생각합니다. 왜 Top 10에 들어가려고 하겠습니까? 왜 HBS와 Stanford를 가고 싶어할까요? 학교의 이름을 등에 업고 좋은 회사에 취직하는 것이 목표아니겠습니다. 이때 좋은 학교의 기준은 뭘까요? 당연히 순위겠지요. 그럼 순위는 어떻게 정할까요? 좋은회사에 취직하고, 연봉을 많이 받는 학생들을 많이 배출하는 학교가 비교적 순위가 높습니다. 질문이 돌고 도는 것 같습니다만, 결국 MBA의 궁극적인 목적을 염두에 둔다면 각 학교들은 자신들의 졸업생들이 좋은 회사에 좋은 연봉을 받고 입사하도록 가장 신경을 쓰겠지요. 그러면 학교에서는 어떤 학생드을 뽑겠습니까? 당연히 졸업할때 쯤에 시장에서 잘 팔리는 학생들을 뽑겠지요. 빈익빈 부익부 현상이 이래서 발생합니다.

사실 MBA과정 2년이 길다고 생각하면 긴 기간입니다만, 인턴쉽을 위한 리크루팅이 입학후 3개월만에 시작이 되고, 이 인턴쉽이 full-time job을 얻는데 결정적인 역할을 하기 때문에 , MBA에서 배우는 수업 과정 자체가 개인에게 주는 취직의 기회라는 것은 그다지 크지 않다는 것을 알 수 있습니다. 상황이 이러하니 MBA 오기 전에 어떤일을 했고, 학부는 어디를 졸업했으며, GMAT은 얼마를 받았는지가 중요해 지는 것입니다.

적나라하게 이야기 하면 '학교의 reputation을 높여줄 학생을 뽑는다'로 요악할 수 있겠습니다. 만약 그렇다면 지원자료들을 여기에 맞추어서 준비하는 것이 좋겠지요. 상품가치를 가장 객관적으로 설명해주는 resume는 내가 얼마나 빨리, 잘 성장해왔고, 내 포텐셜에 대해서 기술해야 하는 것이겠고, Goal Essay는 내 과거와 학교에서의 생활을 바탕으로 다소 challenging하면서도 feasible한 목표를 세우는 것이 중요합니다. 떨어진 하나의 사례중에 실리콘 벨리의 Bio-tech회사에 전략마케팅을 커리어골로 삼은 엔지니어 지원자가 있었습니다. 에세이에 자기가 다소 내성적이다라는 표현을 썼었습니다. Bio-tech회사는 매우 외향적인 마케터들을 리크루팅하는 경향이 강하기 때문에 이 친구는 커리어 골이 현실적이지 못하다는 이유로 고득점의 GMAT에도 불구하고 한칼에 탈락되었습니다. 컨설팅이 커리어 골이라면 현실적으로 한국에서는 좋은 대학을 나와야 하고, 대기업에서 일을 했으며, 나이도 너무 많지 않아야 한다는 것을 알려아 하는 것이 정설이지요.

입학사정 기준 2. 학교 들어와서 얼마나 공부를 잘할까?

MBA의 수업과정이 매우 터프하거나 헤쳐나가기 힘든 것은 아니지만, 그래도 미국의 난다 긴다는 대학을 졸업하고, 이름만 들어도 ㅎㄷㄷ한 회사에서 일하다가 온 친구들과 경쟁하려면 자신의 academic intelligence를 보여주어야 합니다. 회사에서 일하는 능력과 academic intelligence는 다소 일치하지 않는 경향이 있으므로 resume와 에세이로는 잘 알 수가 없지요. 그래서 대학 때의 GPA와 GMAT을 봅니다. 둘이 보완하는 작용을 합니다. 대학교때 과외 활동 내지는 당시의 분위기 때문에, 아니면 정말 작정을 하고 노시느라 GPA가 좋지 못하다면 GMAT으로 보완을 할 수 있습니다. 750정 이상 받으면 GPA 좀 낮아도 극복이 되는 것 같더군요. 반대로 GPA가 좋다면 3.7이상(4.0기준) 평균 GMAT(버클리 MBA의 경우 720정도일 겁니다)으로도 크게 문제가 되지 않았습니다. 미국 애들은 GMAT의 math가 매우 낮습니다. 학국지원자들의 Verbal 수준으로 문제가 있는 경우가 있는데 이 때도 탈락의 대상이 됩니다. 에세이도 좋고, 교수도 적극 추천했는데 math점수가 너무 낮아서 끝까지 디렉터가 입학을 거절한 경우를 봤습니다. 한국사람은 해당이 없겠지요. GMAT은 이정도로 평가에 작용 하는 것 가습니다. 저희 때(2007년 입학)는 700이상이면 입학에 문제는 없었습니다. 750점 이상의 80%가 탈락했다는 통계도 있음을 참조하시면 GMAT의 경중 또는 사용처에 대해서 짐작하실 겁니다.

입학사정 기준 3. 학교의 문화와 얼마나 잘 맞을까?

상당히 주관적인 평가이기는 한데, 버클리 MBA에 입학하는 친구들을 보면 그래도 잘 걸러내는 구나 라는 생각을 합니다. 미국에서도 특히 사람들 인정머리없고, 싸가지 없는 동네가 MBA과정이고, 졸업생들 소사이어티인데, 하스에 오는 친구들은 그렇게 착할 수가 없습니다.(몰론 소수의 예외도 있지만) 내가 뭔가 조금 부족하면 도와주려고 하고, 내일처럼 같이 걱정해줍니다. 미국 애들이 다 그렇지는 않다고 들었고, 특히 동부에 있는 몇학교들중에 내가 가장 잘랐음을 중요한 덕목으로 생각하는 학교들과는 학교분위기도 졸업생 분위기도 다르다고 들었습니다. 동문이나 재학생이 인터뷰할때 몇번의 질문과 대답으로 이부분이 드러난다고 들었습니다. 인터뷰어의 체크 항목중에 '이 사람이 네 동문이 되었으면 좋겠냐?'라는 것이 있는데, 이부분에 대해서 아니오 또는 글쎄에 체크를 하면, 거의 안된다고 보시면 됩니다. 이 부분은 다른 학교에 적용되는 사항이 아니니 유념하시기를.

US Healthcare System - Obama 개혁안.

미국 의료서비스 시스템에 대한 개론을 조금 더 쓰고 이 주제로 넘어올까 하다가, 아무래도 잠시 다루는 것이 시기적으로 적절하다 싶습니다. 재야에 계신분들 중에 저보다 더 많이 아시는 분들이 분명히 계실텐데, 전반적으로 제 블로그를 다녀가시는 분들에 비해서 댓글이 너무 없어서 혹시 제 글이 너무 어렵거나(또는 쉽거나) 너무 어이없는 방향으로 나가는 것은 아닌가 살며시 걱정이 되기도 하네요.

이번 글에서는 오바마의 개혁안에 대해서 이야기를 좀 해보겠습니다. 최근에 상원 재정위원회에서 작성한 법안에는 개혁의 가장 큰 축이라고 할 수 있던 public option이 빠져있습니다. 또한 고용주의 고용인에 대한 의료보험 지원에 대한 강제사항도 빠져있지요. 이번에는 꼭!!! 이라고 생각했던 제 입장에서는 다소 김이 새버렸습니다. 하지만 아직 법안이 취종 확정된 것이 아니니 오바마의 초기 개혁안에 대해서 검토해 보는 것도 좋지 싶습니다. 그 중에서 중요한 세가지만 한번 짚어보겠습니다.

아, 그전에 오바마가 칼을 들고 의료시스템개혁을 선언했던 행사가 있습니다. 지난 6월에 시카고에서 열렸던 AMA (American Medical Association, 미국 의사협회) 미팅에서 연설을 하게 되는데, 이 행사에서의 연설이 의료개혁의 첫 출발점으로 보고 있습니다. Youtube에서 보실 수 있습니다.

 http://www.youtube.com/watch?v=uG3IJazP5gk 현재 의료시스템이 서비스의 주체인 의사가 아니라 보험회사에 의해서 왜곡되고 있다고 이야기하며, 의사들의 지지를 호소하는 것으로 시작한 것입니다. 의사가 아닌 저도 감동을 받았으니, 의사 입장에서는 얼마나 가슴이 찡했을까요. 현재의 가장 강한 세력을, 다른 세력의 지지를 받아서 누르려고 하는 정치적인 수완을 발휘 합니다. 이 후로 AMA는 오바마의 개혁을 적극 지지하는 세력이 됩니다.

1. Plan would extend coverage to 95% of the uninsured in the US

앞서 4천8백만, 또는 5천만의 미국인들이 의료보험을 가지지 못하고 있다고 했습니다. 이들이 보험이 없는 이유는 크게 두 가지 입니다. 하나는 재정적인 이유로 보험을 들지 못하는 경우이고, 다른 하나는 어떻게 보험혜택을 받는지 모르는 경우입니다. 첫번째 경우는 좀 분명한데, 두번째 경우는 좀 의아하시죠. 미국에는 돈이 없는 사람들을 위해서 Medicaid라는 공보험이 있습니다. 이 보험은 각 state에서 지정하는 poverty level 이하의 수입이 있는 가정이나 개인을 위해서 내어놓은 보험인데, 서류절차도 복잡하고, 내가 그 대상인지 아닌지도 몰라서 못드는 경우가 있습니다. 특히 소득이 매우 낮은 인구들 중에는 교육수준도 낮고, 심지어 문맹들도 있어서 공보험이 있음에도 제대로 혜택을 받지 못한다고 합니다. 미국 사보험사의 월납입 보험료는 월 오백불이 넘는 경우가 대부분입니다. 보험납입금이 그보다 낮은 경우는 제대로된 cover가 되지 않거나, 해당 의료서비스에 대한 개인부담금(deductible)이 높게 설정이 됩니다. 이러다 보니 Medicaid에 해당이 안되면서(수입이 일정수준을 넘으면서) 월 수입이 사보험금을 내지 못하는 중간계층이 많이 발생하는데, 이러한 계층이 첫번째 부류에 해당합니다.

2. Public health plan

오바마의 보험개혁 중 공보험(public option)은 값싸고 좋은 공보험을 시장에 공급함으로써 터무니없이 비싼 사보험시장에 경종을 울리려는 것이 목표입니다. 현재 사보험의 운영은 매우 높은 administration cost, abuse등으로 방만의 극치를 달리고 있다는데 많은 사람들이 의견을 같이 하고 있지요. 그래서 시장에다가 거친 메기 한마리 풀어놓자는게 오바마의 의지입니다. 하늘을 찌르는 의료비의 증가도 사보험에서 기여하는 바가 크다고 생각하고 있습니다. 미국 시민 개인파산에서 첫번째 이유가 의료비 때문입니다. 2001년 조사에 따르면 그해에 약 2백만명이 의료비때문에 개인파산을 했다고 합니다. 의료시장의 건전성과 uninsured를 구제하겠다는 의지입니다. 개인적으로는 이번 개혁에서 가장 중요한 항목으로 생각하고 있으며, 더불어 의료보험 국유화의 화살을 맞고 있는 항목이기도 합니다.

3. Employer should provide health insurance for their employees or pay a tax equal to 8% of their payroll

의료보험이 너무 비싸다보니, 개인이 보험을 가입하는 가장 현실적인 방법이 고용주가 보험금을 납입해주는 회사에 취업을 하는 것입니다. 직장에서는 이것을 benefit이라고 하지요. 이 보험금은 세제혜택이 있습니다. 그래서 많이 회사들이 고용의 조건으로 월급과 더불어서 좋은 benefit으로 좋은 사람들을 고용할 수 있습니다. 미국에서 회사를 다니다가 layoff가 되면 월급이 끊어짐은 물론이고, 이보다 더 큰 문제가 의료보험이 같이 사라지는 것입니다. 그래서 HIPPA, COBRA등의 보완법안이 나오기는 했는데, COBRA의 경우 월 납입금이 600-1000불가량 되는 경우가 대부분이어서 재정적인 이유때문에 가입을 하지 못하기도 합니다. 고용인이 작은 개인사업자의 경우는 비용문제 때문에 직원에게 의료보험을 지원해주지 못하는 경우가 있습니다. 물론 이점을 악용해서 혜택을 제공해주지 않는 악덕 업주도 있지요. 어떤 경우를 막론하고도 고용주는 종업원에게 의료보험을 제공해야 한다는 조항입니다. 만약에 그렇지 않으면 월급이 8%를 세금으로 내게하고, 이것을 의료보험재정으로 사용하겠다는 의지입니다.

의료개혁을 둘러싼 Host issue들. 양당이 싸우고 있는 가장 큰 세가지 이슈입니다.

1. Public option, nationalization issue.

서부에 계셨거나, 계신 분들, 그리고 한국에 계신분들은 오바마의 개혁안에 대해서 지지를 하십니다. 전반적으로 말이 되니까요. 그런데, 서부에서도 조금 내륙으로 들어가면(멀리도 아니고, 캘리포니아에서도 Stockton이나 Merced 정도만 들어가도) 정부의 역할에 대해서 극도의 반감을 가지고 있는 농장주들, 개인사업가들을 많이 만나보실 수 있습니다. 동부나 남부는 더 하겠지요. 국가보안, 치안등의 아주 제한된 영역을 제외하면 국가의 기능을 최소한으로 하자고 하는 것이 이들의 논리인데, 공화당이 이를 주도하면서 적절히 이용하고 있습니다. 얼마전에 제 MBA동기하나가 financial crisis에 대한 인터뷰를 와튼스쿨의 교수님과 진행했었는데, 은행의 nationalization이라는 용어 자체를 동부에서는 쓰지 못한다라고 하더군요. 그만큼 이 국유화라는 단어에 대해서 반감을 가지고 있고, healthcare reform도 그 논쟁의 중심에 nationalization이 있습니다.

2. Price tag for this bill

미국 정부가 심각한 재정적자를 안고 있는 것에 대해서는 다들 아시지요. 한때 한국에서 경제계에서 유행했던 단어인 '대마불사'의 원조가 미국입니다. 미국은 빚이 많은 나라입니다. 그런데 소비도 많은 나라이지요. 왠만한 분야에서 전세계시장의 40%가 미국입니다. 의료기기나 제약은 50%에 육박하지요. 그러면 미국은 어떻게 적자가 나는 과정에서 국가 운영을 해갈까요. 그 답은 국채(Treasury Bill)에 있습니다. 예를 들면 이렇지요. 미국의 중국에 대한 대중무역적자가 심각합니다. 미국의 대부분의 공산품은 중국제이니까요. 그럼 수입은 해야 하는데 돈이 없겠지요. 그래서 국채를 발행해서 중국이 이 국채를 삽니다. 그럼 현금은 미국으로 들어오고, 이 현금으로 미국은 중국으로 부터 물건을 사오는 구조입니다. 현재 미국 국채의 최대보유국이 중국이지요. 따라서 중국이 독한 마음을 먹으면 미국을 상당한 공황 상태로 만드는 것이 가능합니다. 채권을 돌려서 그 가치를 떨어뜨리거나 상환을 압박할 수도 있다는 말입니다. 채권자가 일반기업을 대상으로 행하는 행위와 같지요. 이에 대해서 미국은 말은 못하지만 재정적자에 대해서 상당한 위기감을 느끼고 있습니다. 오바마가 최근 $800B을 경기부양용으로 뿌렸을때도 부담이 컸습니다. 그런데 이번 health reform에대한 price tag(비용)이 $1.5T이다 $2T 넘는다, 또는 그 이상이다라고 공화당/민주당이 주장하고 있습니다. 미국은 달러가 가치이고, 신이고, 덕인 나라이지요. 법안의 본질적가치, 상황논리, 정당성 보다 그 법안이 국민에게, 국가에 끼치는 달러의 영향이 더 크게 다루어지는 것이 사실입니다. 공화당은 재정적자가 더 커질 것이다. 이 재정적자를 우리의 후손들에게 물려주는 것은 더 못봐주겠다고 주장합니다. 이라크전쟁, 아프칸 전쟁을 일으킨게 누구고 그에 들어가는 비용이 얼마인지 알고도 이런 주장을 하는게 참 파렴치 해 보입니다. 오바마와 민주당에서는 비용이 추가로 들어가지 않을 것이다. 그 방법으로 세가지 방법으로 추가 재정적자없이 의료개혁을 할 수 있다고 주장하고 있습니다.

  2.1 Preventive medicine

미국은 소송이 많은 나라입니다. 미국 의료행위의 18%정도가 이 법률 소송 때문에 불필요한 행위를 한다고 합니다. 즉 의학적으로는 할 필요가 없는 진단을 한다는 것이지요. 법률 소송을 어떻게 줄일지, 법률을 바꿀 것인지에 대해서는 저는 잘 모릅니다만, 이에 대한 부분을 줄이면 막대한 금액을 줄일 수 있다고 합니다.

  2.2 Medicare Advantage에 대한 지원 삭감

조금 복잡한 내용입니다. Senior를 위한 Medicare중에서 사보험이 개입된 Part C 즉, Medicare Advantage에 대한 정부의 지원을 줄이겠다는 것입니다. 이 지원금은 공화당 정부때 대폭 증가 되었었습니다. 이것은 이정도로 설명하겠습니다. 좀 복잡해서요. 혹시 궁금하시면 질문을 해주세요.

  2.3 Medical error

미국이 참 솔직한 나라다 라는 생각을 들게 했던 대목입니다. Medical error는 의사로부터 내려지는 잘못된 진단 또는 처방을 이야기 합니다. 연간 이것으로 인해서 사망하는 숫자가 98,000명으로 집계되고, 1,000,000명이 의학적 상해를 입는다고 합니다. (2000년 조사자료) 이로인한 비용또한 만만치 않은 모양입니다. 이러한 자료들이 숫자로 나오고 그 발표자가 Institute of Medicine 이라는 것이 재미있지요. 감추고 싶은 자료일텐데 말이지요. 아무튼 Healthcare IT등을 통해서 이를 줄이고, 비용을 절감하겠다는 것이 법안의 주된 골자입니다.

3. Death panel

타운홀 미팅에서 가장 문제가 되었던 구절이지요. 16년전 클린턴 법안을 무산시킬때 보수 언론들이 사용했던 방법입니다. 이번 개혁안에 관심을 가지신 분들은 한번쯤은 들어보셨을 겁니다. 결론부터 말씀드리면, death panel에 대한이야기는 전혀 근거가 없는 이야기이고, 반대파들이 국민 선동을 위해서 만든 허구입니다. 대부분의 지식인들과 전문가들, 심지어는 대부분의 공화당 상/하원 의원들도 말도 안되는 argument라는 것을 알고 있었는데도, 상당히 진실인 것처럼 심각하게 거론이 되었지요. 법안에 이런 표현이 있었습니다. 'Authorize Medicare to finance beneficiaries' consultations with professionals on whether to authorize aggressive and potentially life saving interventions later in life.'  쉽게 말하면, '개인의 판단으로 더이상의 진료를 받을지 말지(end stage에서겠지요)를 의사와 상의하는데 필요한 비용을 Medicare에서 보험료를 지급한다' 입니다. 이걸 사라페일린이 걸고 넘어집니다. 보수언론(Fox)에서 대대적으로 때렸고, 아무리 정통언론들과 정치인들이 아니라고 해도 사람들이 믿지를 않았습니다. 굉장히 객관적일 것 같고, 합리적일 것 같은 미국에서 이런일이 생기는 것도 우습죠. 이제는 사실이 허구를 덮어가면서 더이상 이 이야기가 나올 것 같지는 않습니다. 하지만 국회에서는 다시 논란이 되는 것을 염려했는지 법안자체를 없애버렸습니다. 이 때문에 의사와 상의를 하고 싶어도 자기돈을 내고 상담을 해야 하는 상황이 되어버렸습니다.

3번 사항에 대한 해프닝은 이제 정리된 것 같구요. 1번과 2번이 쟁점입니다. 최근 상원 법안에서는 public option항목이 결국 빠졌죠. 하원의 상황을 한번 지켜봐야 겠습니다.

쉬어가는 페이지.

지금까지 미국 Healthcare System에 대해서 글을 써왔던 이주형입니다. 블로그를 만들고 바쁘게 글을 올리고 있었는데, 가만히 생각해보니 제가 저에 대한 이야기를 하나도 쓰지 않았던 것 같아서 잠시 쉬어가는 셈으로 한 페이지를 할애 했습니다.

저는 UC Berkeley, MBA과정 학생입니다. 한국 의료기기 회사에서 오랫동안 일을 해서 미국에서도 healthcare sector에 관해서 공부를 하고 있고, 특히 제가 있는 Silicon Valley(미국에서는 Bay Area로 더 잘 알려진)에서 Medical Device, Venture Capital, Healthcare IT등에 집중해 있습니다.  지금이 마지막학기라 지금까지 공부한것들을 정리하는 의미로 글을 쓰기 시작했네요.

미국 의료기기 시장은 굉장히 복잡하면서도 단순한 시장입니다. 복잡하다는 것은 US Healthcare System을 모두 이해 해야만 성공할 수 있다는 의미이고, 단순하다는 것은 브랜드 가치고 높고, 규모가 큰 미국 회사만 성공하고 있다는 의미입니다. 제가 일하던 곳이 Medical Imaging 쪽이니 그 쪽만을 이야기 해보면, 미국에서 잘나가는 영상진단기 업체는 General Electric, Philips, Siemens입니다. 세 회사의 시장점유유리 80% 가까이 됩니다. GE는 원래 미국회사이니 그렇다고 쳐도, Philips와 Siemens는 의아하지요. 둘다 유럽회사기는 한데, 의료기기에 있어서는 미국에서 잘나가던 회사들을 M&A했고, 미국에 본사가 있어서 사람, 로비, 정책결정이 모두 미국에서 이루어지고 있기 때문에 미국회사라고 봐야 합니다.

유럽도 시장이 크기 때문에 매우 매력적인 시장인데, 유럽은 서로 다른 규제와 시장성격의 국가들의 집합체인 반면 미국의 매우 homogeneous한 하나의 시장이라는 점에서 성격이 매우 다릅니다. 한국의 start-up또는 중견기업체의 관점에서 미국보다는 유럽이 상대적으로 접근성이 높은 것이 사실입니다. 이유는 20개가량되는 유럽국가 중 해당 회사의 제품과 서비스에 적합한 시장이 몇개쯤은 있기 때문입니다. 그래서 아주 크게는 못 먹어도 어느정도는 매출을 가져갈 수 있습니다. 반면에 미국 시장은 track of record도 있어야 하고, network도 있어야 하기 때문에 아주 잘 가거나 아니면 아예 못가는 양극단의 상황이 발생 합니다. 이것은 한국 뿐 아니라 다른 나라도 마찬가지입니다. Medical Imaging시장에서 세계 4위인 일본의 Toshiba 유럽시장 점유율이 무려 20%에 육박하는데 반면에 미국에서의 시장점유율이 3-4%에 머물러 있는 것만 보아도 미국 의료기기 시장이 얼마나 폐쇄적이고 개척하기 어려운지 알 수 있습니다.

우리나라의 자산을 고려한다면, 대기업식 접근 보다는 소규모, Start-up 위주의 접근이 더 유리하다고 생각합니다. 물론 미국시장에 대한 이야기 입니다. 제가 있는 Silicon Valley의 Venture 투자 대상 1위는 짐작하시겠지만 Software입니다. 2위와 3위는 투자금액 면에서 1위와 근소한 차이로 Biotech과 Medical Device가 차지 합니다. Biotech과 Medical Device를 healthcare business로 하나의 바구니에 우겨넣는다면(사실은 말이 안되지만) Silicon Valley 벤처투자의 가장큰 수혜자는 Healthcare Sector입니다.(Bioengineering이라고 하지요). 우리나라의 engineer와 scientist가 미국으로 건너와서 개발하고, 판매하여 대박나기를 조용히 기원하고 있습니다. 현재 미국의 venture capitalist는 인도와 중국에 막대한 투자를 하고 있습니다. 언젠가는 한국에도 이러한 투자가 이루어지고 미국시장에서 한국태생기업, 한국 engineer 기업이 성공할 수 있는 토대가 마련되기를 기원해 봅니다.

마지막 학기라 시간이 조금 남아서, 이런 글도 쓰고, 주중에는 San Francisco에 있는 Boutique Consulting Firm에서 일을 합니다. 모두 Venture Capital, Medical Device와 관련된 일입니다. 이번주 목요일에는 한국에서 열리는 S/W 개발자 컨퍼런스에서 화상강의를 합니다.  http://www.devmento.co.kr/devmain/news/seminarplan/seminar_plan_detail.jsp?plan_date=2009-09-17 주제는 실리콘 벨리의 venture capital에 대한 내용인데, 기본적인 내용이니 관심있으신 분들은 들어보시고 의견을 남겨주세요.

US Healthcare System 8탄 - 당연지정제 + 미국 의사들은 얼마나 버나.

사실 미국 의료 시스템을 공부하면서, 가장 궁금해 했던 것은 도대체 왜 이렇게 비싼가 였습니다. 이 문제에 대해서 2년만에 제가 찾은 결론은 '모든 stake holder들이 조금씩 더 챙기고 있다'입니다. 이것은 시장의 논리에 공공 복지를 맡겼기 때문이지요. 돈있고, 힘있는 사람들이 그들의 이익을 추구하는데 중앙 정부가 제대로 된 제동을 못걸어 주고 있기 때문이라고 봅니다. 물론 정부에서 두가지 큰 공보험인 Medicare, Medicaid를 통해서 견재는 하고 있으나, 중앙정부에서 정책이 있으면 지방정부에서는 대책이 있다는 중국의 이야기처럼, 주정부에서 정책을 끌어가면 민간에서는 그에 따른 대책을 세워서 적절히 피해가고 있습니다. 물론 이 민간이라는 것의 입김이 정책을 좌우지할만큼 영향력이 크기 때문에 피해갈 구석은 다 남겨두고 정책을 만들기 때문이라는 점도 사실이지요.

이러한 때워내기식 정책에 칼을 든 것이 이번 오바마의 개혁인데, 역시나 역대 어떤 정책중 가장 큰 반발을 사고 있습니다. 다음 기회에 오바바 정책의 사안에 대해서 좀 더 세부적으로 다루어볼까 합니다만, 아직도 가장 큰 화두는 Public Option에 있습니다. 이 보험이 provider(Hospital, Clinic)에게 강제로 받을 수 밖에 없는 option이 된다면 그 영향력은 더 커지겠지요. 한국에 계신분들은 이 대목이 이해가 안되실 겁니다. 'Public option(공보험)을 provider(health service를 공급한다는 뜻으로 이 단어를 사용합니다. 병원, 클리닉, 의사 모두 포함)가 강제로 받아야 한다' 이것을 한국어로 표현하면 '당연지정제'입니다. 한국에는 의료보험이 하나라서 모든 병원이 국민건강보험을 받아야 합니다. 그런데 얼마전에 사보험이야기가 나오면서 당연지정제를 폐지해야 하나 말아야 하냐를 가지고 논란이 잠시 있었지요. 이 말은 병원의 선택에 따라서 사보험만 받고 국민건강보험을 받지 않도록 할 수 있게 해주자라는 것입니다.

미국에서는 당연지정제라는 것이 당연히 없습니다. 즉 몇 공보험에 대해서는 병원이 받지 않기도 한다는 것이지요. 이 이면에는 의료수가(reimbursement rate)의 차이가 숨어있습니다. 세 개의 보험이 있다고 해보죠. Private insurance, Medicare, Medicaid가 있습니다.(세부 내용에 대해서는 앞에서 설명한 것을 참조해주세요) 환자가 감기가 걸려서 clinic을 찾아갔는데, 치료후에 clinic에서는 치료에 대한 비용을 보험회사 청구합니다. 보험회사는 서비스에 해당하는 금액을 수가로 지급(reimbursement)합니다. 그런데 이 수가라는 것이 보험마다 다릅니다. 예를 들면 private insurance는 1만원, Medicare는 4천원 Medicaid는 1천원을 지급한다는 이야기입니다. 만약에 병원에서 진료를 하는 cost가 4천원이라고 하면 private insurance 환자를 받으면 6천원이 남고, Medicare환자를 받으면 본전, Medicaid환자를 받으면 3천원이 손해겠지요. 만약 병원에서 보험을 골라서 받을 수 있다면(당연지정제 폐지) 어떻게 하겠습니까? Private insurance만 받겠지요. 미국에서 실제로 이러한 일이 일어나고 있습니다. 빈곤층을 위한 보험인 Medicaid는 reimbursement rate이 터무니 없이 낮기 때문에(정부의 재정때문) 많은 병원에서 받기를 꺼리고 있습니다. 그래서 for profit hospital에서는 아예 받지를 않고, 기껏해야 동네도 좋지 않고, 시설도 훌륭하지 않은 몇몇 community hospital에서 받고 있지요. 이 경우에도 물론 state government에서 subsidy를 받는다는 조건으로 말입니다. 2-3년전쯤에 California주의 sales tax가 8.5%에서 8.75%로 늘어난적이 있었습니다. 이때 늘어났던 0.25%가 공보험의 낮은 reimbursement rate또는 병원비를 내지 못하는 사람들로 인해서 생기는 병원의 재정적자를 보전해 주는 용도로 사용되었습니다.  Medicaid를 받는 병원은 위치나 시설이 좋지 못합니다. 의료 서비스의 quality도 일반 병원과 차이가 있겠지요.

당연지정제가 없다는 것은 결국 정부에서 새로운 option을 내어놓아도 빠져나갈 구멍을 만들어주고 있다는 것입니다. 이러한 상황이 훤하게 다 보이는데, 한국에서는 사보험이야기가 나오고 당연지정제를 폐지하겠다고요? 아무리 의료서비스의 질에 대해서 의협에서 떠들어도 제가 보기에는 다 밥그릇 싸움입니다. 돈있는 사람들만 좋겠지요. 본질적으로 의료서비스를 공공서비스로 보느냐 아니냐에 대한 관점 차이입니다. 오바마 public plan도 당연지정제에 대한 논의가 같이 되어야 그 효과가 사실적이 될 것입니다.

사실 오늘 이야기는 미국 의사들의 연봉이 얼마나 되는 지를 한번 보려고 시작했는데, 이야기가 흘러서 당연지정제로 가버렸습니다. 그래서 제목도 수정했네요. 글 초기에 의료비용이 왜 비싼지에 대한 이야기를 했는데, 의사들의 연봉도 한국보다는 높습니다. 물론 전반적인 미국의 물가와 그들의 수련기간을 고려하고, 유사한 전문직종(변호사, 컨설턴트, Banker 등)들과 비교하면 그렇게 높다라고 보기는 힘듭니다만, 미국과 한국의 GDP multiple보다는 높은 것이 사실입니다. 아래 링크를 한번 보시겠습니까? (제가 표 긁어오는 재주가 없어서. 혹시 이런 거서 어떻게 할 수 있는지 아시는 분은 회신을 부탁드립니다.)

http://www.cejkasearch.com/compensation/amga_physician_compensation_survey.htm

(이게왜 자동 링크가 안될까요?)

상당히 높지요. 특히 Cardiac & Thoracic Surgeon의 수가가 상당히 상위에 랭크되어있습니다. 한국 드라마 '뉴하트'에서 이야기하는 흉부외과 의사의 고되고 낮은 임금을 생각하면 의미하는 바가 큽니다. 인간의 생명과 삶의 질에 가장 중요한 전공의 수입이 높은 편입니다.(Cardiac, Neuro, Spine surgeon등). 한국의 대학병원의 과장급(40대후반에서 50대초반) 연봉이 1억이 넘고 2억이 안됨을 감안하고 비교하시면 미국의사 수입의 수준이 더 이해가 되실겁니다.

미국 의료시스팀은 Fee For Service가 아니라 Managed Care에 기초하고 있습니다. 즉 환자가 올때마다 돈을 받기 보다는 환자의 건강상태를 사전에 유지하게 하여 병원방문을 줄이고 전반적인 건강 수준을 높이는 것에 있다는 이야기입니다. 이에 대해서는 앞에서 gatekeeper의 역할과 함께 설명을 드렸습니다. 그런데 위의 표를 보시면 이에 해당하는 Family Medicine의 연봉이 바닥임을 알 수 있지요. 모순입니다. 미국은 대학, 대학원의 학비가 비싼 것으로 유명하고, 특히 의대가 가장 높습니다. 이런 곳에서 공부한 의대생들이 Family Medicine으로 지원하겠습니까? 안하겠지요. 그럼 Managed Care의 기본 골격이 깨지는 겁니다. 실제로 수련병원에서 Family Medicine은 점점 지원자가 줄어서 요즘은 미달사태가 빈번히 발생한다고 합니다. 수억을 쓰고 나와서 기왕이면 돈을 많이 버는 전공을 하고자 하는데 누가 뭐라고 할 수 있겠습니다. 2년전인가 영국에서는 family medicine의사의 연봉을 두배로 올려주었습니다. 모두가 놀랐지요. 갑자기 연봉이 두배가 된다고 생각해 보십시오. 모든 reimbursement rate을 정부에서 일괄관리하는 시스템에서 가능한 이야기입니다. 이로 인해서 상당한 효과(국민건강)을 보았다는 보고를 본적이 있습니다.

시장상황을 고려하다 보니 개선해야 하는 곳을 제대로 개선 못하고 있는 것이지요. 아직도 미국의 보수주의자들은 정부의 Nationalization에 대해서 무조건적인 앨러지반응을 보이고 있습니다.

US Healthcare System #7 - 그 돈들은 다 어디로 갈까.

2009년 예상 healthcare expenditure가 $2.5T이라고 합니다. 미국 GDP의 20%에 육박하는 숫자이지요. 올해 미국 경제 침체로 수입은 줄어들지만 의료비 지출은 그의 영향을 크게 받을 것 같지는 않다는 전망입니다. 아프다고 병원에 안 갈수도 없고...

이번에는 그 천문학적인 돈들이 다 어디로 소비되는지를 한번 보겠습니다.

가장 많이 지출되는 항목이 병원(Hospital)입니다. 그 다음이 의사이지요. 여기서 잠시 의문이 드실겁니다. 아니, 병원하고 의사하고 항목이 따로따로야?  아마도 무심코 지나치셨을 병원 bill을 자세히 보시면 병원에 지급되는 비용과 의사에게 지급되는 비용이 분리되어 있는 것을 알 수 있습니다. 그 이유는 의사들이 병원에 직원으로 소속된 것이 아니라 독립적인 조직으로 존재하기 때문이지요. 아주 드물게 의사를 employee로 고용한 병원이 있기는 하나 대부분은 Independent Physician Group이라는 조직 등으로 병원과 독립적인 계약관계에 있습니다. 미국 의료보험의 유래를 봐도 그 역사를 알 수 있습니다. 혹시 미국에 사시는 분들중에 Blue Shield & Blue Cross라는 보험을 가지고 있으신 분들이 있으실텐데, 이는 별도 회사였던 Blue Shied와 Blue Cross가 합병한 회사입니다. Blue Cross는 병원(hospital) 비용을, Blue Shield는 의사들에게 지급되는 비용을 각각 보험상품으로 팔던 회사들이었지요. 각각 1929년, 1939년에 설립된 회사이니 의사와 병원의 독립적인 관계의 역사를 볼 수 있는 흔적입니다. 결국 의료서비스의 주체인 병원과 의사들에 지급되는 비용이 52.5%입니다.

Prescription Drugs이라고 하는 것은 짐작하시듯이 처방약을 이야기 합니다. 지출의 10.1%로 그 비중이 작아보이기는 하는데, 워낙 파이가 크다보니 2007년 기준 약 $210B에 해당합니다. 우리나라 1년 예산에 가까운 숫자이지요. 제약과 의료기기에 대해서는 추후에 다시 한번 다루겠습니다. 참고로 의료기기는 기타 항목에 들어갑니다. 3-4% 정도 수준으로 알고 있습니다.

Home health와 Nursing home은 한국에서는 다소 생소한 개념입니다. 미국의 의료비용이 너무 높고, 특히 병원 입원비가 매우 비싸다 보니, 장기치료를 요하는 환자들은 병원에서 조기 퇴원한 이후에 간호사들이 의료 서비스를 하는 Nursing Home 또는 집에서 지내는 Home Health에 의존하게 됩니다. End stage의 경우는 의사의 조언에 따라 Hospice로 가게 됩니다.

여기서 한번 짚고 넘어가야 할 것이, 보험회사의 관리 비용입니다. 영어로는 'Program administration and net cost of private health insurance'라는 항목으로 풀이되는데, 2005년 기준(지금 제게 2005년 데이터 밖에 없네요)으로 연간 지출이 $143B입니다. 같은 해의 전체 비용이 $1.99T이니 전체 비용의 7.2%가량이 사보험 회사의 Administration Cost로 지출이 되는 것이지요. 다른 조사에 따르면 보험회사 관리비용이 17%로 표시한 곳도 있는데, 아무튼 상당한 금액이 사보험 회사의 관리비용으로 지출 된다는 것도 의료 개혁이 필요한 이유라고 볼 수 있습니다. 시장의 논리에만 맡겨놓다보니 돈이 되는 쪽으로 자꾸 몰아가는 것이지요.

그리고 Non-profit organization이라는 용어가 있는데, 상당수의 사보험 회사가 이 분류에 들어갑니다. Blue Shield도 non-profit이지요. 일반적으로 non-profit organization이면 이익을 추구하지 않을 것이라고 생각하시겠지만, 그렇지 않습니다. Non-profit과 For-profit(일반 영리 법인)의 차이는 이익금을 주주에 배당하느냐 아니냐의 차이에 있습니다. Non-profit에서 operating profit이 있으면 다음 회기년도에 재투자를 하거나(조직 확장, 건물 매입) 향후 재투자를 위해서 cash reserve를 해두게 됩니다. 즉 Non-profit도 이익이 나야 한다는 이야기지요. 그러다 보니 사보험회사들도 이익이 나도록 회사를 운영하게 된다는 말씀입니다. 사보험시장도 규모의 경제가 적용이 되니, 이익을 추구하고, 시장 장악을 위한 투자를 아끼지 않습니다. For-profit회사와 성격이 분명히 다르기는 하나, non-profit이라고 해서 뭔가 사회를 위해서 봉사하는 조직이라고 생각치는 마시길...

US Healthcare System 6탄 - 도대체 얼마나 비싸길래.

미국에 오기전에 제가 알던분의 아이가 놀이터에서 놀다가 떨어져 팔이 부러졌는데, 학교에서 구급차(앰뷸런스)에 태워서 응급실에 보내 치료했다고 합니다. 빨리 대응해준게 고마웠지요. 그런데 나중에 고지서를 보니, 병원비로 3만불이 청구되었고, 결국은 현금으로 지급한다는 조건으로 그 반액에 해당하는 금액으로 병원과 합의를 보았다고 합니다.

위의 예에서 한국에 오랬동안 살았던 한국 사람으로서 이해가 안되는게 두 가지 있습니다.

1. 앰뷸런스에 태워서 응급실을 갔는데 비용이 3만불이 나왔다.

2. 현금으로 네고쳐서(남대문 시장도 아니고) 반땅으로 합의를 보았다.

의아 하기는 하지만 이것이 미국 의료시스템의 현 주소입니다. 먼저 상상을 초월하는 의료비용에 대해서 알아보겠습니다. 제가 살고 있는 캘리포니아에서는 모든 병원들이 서비스 항목에 대한 list price를 공지하도록 법률화 되어있습니다. 쉽게 말해서 병원도 식당처럼 메뉴판과 그 가격을 공지해야 한다는 것이지요. 이것을 Chargemaster(CDM)라고 부르는데, 캘리포니아 주정부 웹사이트를 가면 열람할 수 있습니다. http://www.oshpd.state.ca.us/HID/Products/Hospitals/Chrgmstr/index.html

 

몇가지만 알아볼까요.

Case 1: 저는 한국에서 병원을 거의 가지 않았기 때문에 흔한 맹장 수술이 얼마인지 모릅니다. 다만 애들이 둘 있으니 대학병원 기준 자연분만 자기부담금이 6년전쯤에 30만원가량 했던 것으로 기억합니다. 미국에서 애를 낳은 제 친구가 개인병원, 자연분만 케이스에서 3만불짜리 청구서를 받았었습니다. 물론 보험이 되었기 때문에 실제 부담한 금액은 몇천불 수준이었지요. 그래도 상상을 초월하는 청구서에 한국보다는 10배 이상 비싼 자기부담금에 다들 놀라워했습니다. 제왕 절개를 하면? 10만불이 넘는다고 하고, 만약 애기가 인큐베이터에 들어간다면 100만불이 쉽게 넘는다고 하지요.

Case 2: 미국 정착 초기에 큰애가 폐렴에 걸렸었습니다. 미국에 들어온지 3개월이내에는 private insurance을 가입할 수 없는 상황이었기 때문에, 한국에서 가입한 여행자보험(유학생보험)만 가지고 있었습니다. 이 보험은 일단 병원비를 제가 지불하고 나중에 보험금이 제게 지급되는 형태였습니다. 큰애가 감기 비슷한 증세를 보이며 열이 39도를 넘나들던 상황이었기 때문에 병원에 가려고 동네 병원에 전화를 했더니 예약을 먼저 해야 된다고 하더군요. 그 다음날에 병원에 가서 의사를 만나고(30분 가량), 처방전은 받지 않았는데, 병원비가 300불이 나왔었습니다. 이틀 있다가 병세가 호전되지 않아서 다시 갔더니 폐렴이라고 진단하고, 주사를 두 방 주었습니다. 병원비는 200불. 약국에서 약을 사는데 처방약이 50불 가량 하더군요. 병원 두 번 방문에 조제약까지 총 550불 정도를 지불 했습니다. 한국이라면 병원 두번에 만원, 약값이 한 오천원했겠지요.

Case 3: 미국 healthcare system에서 일하시는 분이면 누구나 잘 아는 미국에서 가장 큰 Health Maintenance Organization (HMO라고 하지요)에서 일을 좀 했었습니다. MBA이다보니 financial analysis에 대한 일을 했었는데, 이때 미국 의료비에 대해서 좀 더 자세하게 알게되었습니다. 미국에는 Trauma Center라는 것이 있습니다. 한국에서는 응급실에서 모든 일을 다 처리하는 것으로 아는데(만약 아니라면 정정을 부탁드립니다), 미국에서는 수술이 필요한 응급상황은 Trauma Center에서 처리하고 Emergency Room과는 다른 역할을 합니다. Trauma Center는 주 정부의 인가를 받아서 지정되는데, Level 1부터 Level 3까지 있습니다. 물론 Level 1은 대학병원처럼 최고의 의료시설을 갗춘 병원이 해당됩니다. 미국 드라마 Grey's Anatomy를 보시면, 이 병원의 Trauma Center가 Level 1입니다. 총상환자, 교통사고 환자, 대형 재난등으로 부터의 환자가 주 고객이며, 거의 대부분 앰뷸런스에 실려 의식이 없는 상태에서 병원에 도착하지요. Level 1 Trauma Center로 내원한 환자가 5일동안 병원에 머무르면서 필요한 수술을 받았을 때 청구되는 평균 금액이 과연 얼마일까요. 2008년 기준으로 $100,000입니다. 1억이 넘는 돈이지요. Trauma Center로 일단 들어와서 Trauma 환자로 분류되는 순간에 charge되는 비용이 $13,947입니다. 들어와서 아무것도 안하고 1시간있다가 그냥 퇴원해도 $13,947이 청구된다는 이야기지요. 고속도로에서 교통사고가 나면 가능한 의식을 차려서, 달려온 앰뷸란스를 타지 않는 것이 현명한 방법일까요? 왜 그래야 합니까?

다시 Charge Master로 한번 돌아가서 몇가지 의료서비스의 청구 금액을 알아보겠습니다. 2008년 California 주정부 website에 올라온 2007년 청구 금액(list price)입니다. (몇개 병원에서 뽑아온 수치로 병원마다 다를 수 있습니다)

- 일반 병실 1일 입원비: $2,750

- ICU(중환자실) 1일 입원비: $7,000

- 5시간 일반 수술: $21,414

- 10시간 일반 수술: $39,062

- 8시간 Open Heart Surgery: $63,811

위의 숫자를 액면 그대로 볼 수는 없습니다. 어떤 병원에서는 입원비를 적게하고 수술비를 많이 청구하기도 하고, 다른 병원에서는 그 반대로 하기도 하기 때문에 각 숫자를 합하는 것은 크게 의미가 없습니다만, 미국의 병원에서 청구되는 비용에 대해서 기초적인 이해를 위해서는 위의 숫자가 의미 있다고 봅니다. 맹장염에 걸려서 수술하고 3-4일 정도 입원하면, $35,000 가량이 청구된다는 것이 일반적인 상식이지요.

그러면 US Healthcare System의 악의 축은 미국 병원일까요? 통계를 보면 미국 병원의 Net Profit(수익에서 비용을 모두 빼고 세금도 떼고)은 수입의 2~3%수준으로 알려져 있습니다. 거의 돈을 못번다는 이야기지요. 제약회사의 Net Profit이 30%에 육박함을 인지하고 보면 병원은 고생은 고생대로 하고, 돈은 못버는 상황에 있는 것입니다.

위에서 청구된다고 하는 금액은 말 그대로 청구만 하는 금액이고, 실제로 입금되는 금액은 다릅니다. 이 때 각종 negotiation이 이루어 집니다. 누구하고요? Payer들 하고지요. 앞에서 어러번 설명을 했지만, 사보험 회사들 그리고 국가에서 운영하는 공보험들, 그리고 보험이 없는 개인들과의 협상이 케이스별로 벌어집니다. 물론 커다란 보험회사들과는 연단위로 계약을하겠지요. 그래서 개인이 병원과 현금으로 협상이 가능하기도 한 것입니다. 미국의 보험회사가 몇개라고 했습니까? 캘리포니아주에서만 30개가량 된다고 말씀드렸지요. 각 병원들이 각 보험회사들과 각기 다른 계약을 맺습니다. 그럼 도대체 계약서가 몇개나 될까요? 복잡하다고 하고, 영어로 fragmented되었다고 하는 US Healthcare System의 좋은 예입니다. 병원입장에서는 청구된 금액중에 얼마를 받을 수 있는지에 대한 Collection Rate이 중요합니다. 중간에 돈을 받아주는 서비스를 하는 회사들도 있습니다. 수수료를 챙기는 조직들이지요. 국가 의료비용이 줄어들겠습니까? 늘어나겠습니까? 의료 서비스에 이름모를, 정체모를 단체들이 덕지덕지 붙어 있는 형태이지요. 과연 오바마가 이러한 시스템을 한국과 같은 Single Payer, Universal Healthcare system으로 만든다고 하면 그 사람들이 가만히 있을까요? Health Reform에 대해서 말도안되는 논리들이 나오는 이유이기도 합니다.

US Healthcare System 5탄 - 메디케어(Medicare)

미국에도 엄연히 공보험이라는 것이 있습니다. 하나는 65세 이상의 미국시민이면서, 일정한 세금을 납부한 이력이 있으면 가입이 가능한 Medicare이고, 다른 하나는 저소득층을 대상으로하는 Medicaid입니다. 오늘은 이 중 많은 의료개혁자들이 공보험의 표본모델로 생각하는 메디케어(Medicare)에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

 

이 시점에서 공보험에 대한 논의가 왜 중요할까요. 그 이유는 오바마의 의료개혁 중심에 공보험이 있기 때문입니다. 제가 두번째 글에서 오바마 의료개혁의 여러가지 목적에 대해서 언급한 바가 있는데, 새로운 공보험을 통해서 그 목적들을 실행하는 것이 오바마 의료개혁의 핵심입니다. 오바마는 새로운 공보험을 만들어, 미국 시민들로 하여금 이 공보험을 선택하게 함으로써 기존 의료보험의 사각지대에 있던 4천 8백여만명의 무보험자들을 구제하고자 노력 중입니다. 그런데 왜 사보험회사에서, 공화당 국회의원들이 길길이 뛰면서 반대할까요? 그들의 반대 논리는 무었일까요? 물론 반대하는 근본적인 이유는 그들의 비즈니스가 위험에 처하기 때문이겠지만, 논리는 그런식으로 만들 수 없겠지요. 메디케어의 기능과 문제점을 파헤쳐보면서 그 이유를 한번 알아봅시다. 오늘은 Q&A형식으로 한번 진행해 볼까요.

Q: 언제 생겼나요?

A: JFK의 사망으로 대통령의 자리에 오른 Lyndon B. Johnson대통령때 생긴 법안입니다. 법안의 이름은 'The Social Security Act of 1965'으로 트루먼 대통령이 1호 Medicare 수혜자가 되었지요. Johnson대통령이 법안에 서명할 때 트루먼 대통령 부부가 옆에 앉아있다가 메디케어 1호 회원카드를 받았습니다.

Q: 누가 관리하나요?

A: 우리나라의 보건복지부에 해당하는 Department of Health and Human Services(HHS)산하의 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)라는 곳에서 관리합니다. 이 CMS는 Medicare뿐만 아니라 Medicaid와 저소득층 어린이를 위한 SCHIP(State Children's Health Insurance Program)이라는 프로그램도 관장하고 있습니다.

Q: Medicare의 지출은 연방 정부 지출의 얼마를 차지하나요?

A: 아래 표를 보세요.

Q: Medicare에 필요한 재정은 어디서 오나요?

A: 미국에서 SSN(Social Security Number)을 가지고 월급을 받으시는 분들의 paycheck을 들어다보면 Medicare Tax라는 것이 있습니다. 개인이 급여의 1.45%, 고용주가 1.45%를 납부하여 토탈 임금의 2.9%를 정부에 세금으로 납부하게 되는데 이 것이 Medicare의 재정으로 사용됩니다(41%). 또한 federal income tax에서 나오는 재정(38%), 수혜자의 premium에서 오는 수입(12%)으로 재정이 구성됩니다. Medicare 대상자도 보험금(premium)을 내나요? 냅니다. 물론 private insurance보다는 쌉니다만.

Q: Medicare는 어떤 서비스를 하나요?

A: Part A, Part B, Part C, Part D로 나뉩니다. 복잡하지요. Part A는 입원하는 경우(inpatient case), Part B는 외래 진료(outpatient), Part C는 Medicare Advantage로 사보험을 들던 사람이 계속 그 사보험을 유지하면서 Medicare의 혜택을 받는 것으로, 수입과 지출이 연방정부의 그것과 분리됩니다. 그리고 2006년부터 시행된 Prescription Drug Plan인 Part D가 있습니다. 논지에서 살짝 벗어납니다만, Part D가 좀 이상하지 않습니까? 약값이 뭐 얼마한다고 귀찮게 보험까지 따로 만들어 놓았나 싶으시죠. 미국은 처방약의 비용이 상상을 초월합니다(물론 병원비용도 매우 높지요). 고혈압, 류마티스 등의 long-term care를 필요로 하는 환자의 약값은 1년에 2만에서 3만불을 훌쩍 넘습니다. 개인에게, 특히 직업이 없을 가능성이 높은 65세 이상의 노인들에게는 감당할 수 없는 금액들이지요. 그래서 2006년에 Part D라는 것을 내놓았습니다. 여기서 나온 재미있는 이야기 중의 하나는 이 Medicare Part D를 주도했던 의원이 이후에 글로벌 제약회사의 Chairman으로 영전이 되었다는 겁니다. 짐작하셨겠지만, 이 법안의 통과로 처방약의 수요가 30%이상 증가 했습니다. 모든게 다 로비고, 돈이고, 이익집단이고... 그런거 아니겠습니까.

Q: Medicare의 재정은 sustainable 하나요?

A: 이 질문이 오늘의 핵심입니다. 만약 Medicare가 잘 운영이 되었다면 오바마가 새로운 공보험을 만들려고 했을때 반대하는 쪽도 적었을 것이고, 설사 반대하는 진영이 있어도 그 논리가 약했겠지요. 아래 표를 한번 보세요.

헉!! 메디케어에서 가장 중요한 Part A를 담당할 Fund가 다소 낙관적인 예상으로는 2018년에, 비관적으로는 2015년이면 balance가 0가 됩니다. 즉, 돈이 다 떨어진다는 말이지요. 앵꼬!. 그러면 그간에 열심히 세금을 납부하고 2018년 쯤에 65세가 되는 사람들은? 대책이 없는 거지요. 어쩌다가 이렇게 되었을까요. 가장 큰 원인은 수입과 지출에서 오는 괴리입니다. Medicare 재정의 80%가량이 재산세에서 옵니다. 재산세는 GDP와 직접적인 연관이 있지요. 그런데 Healthcare Spending의 증가량은 GDP와 inflation의 증가량을 매년 초과하고 있습니다. 아래 표를 보세요. 2008년도에 GDP의 17%에 해당하던 의료비 지출이 2018년에는 20.3%에 이른다고 예상되고 있지요.

세수는 GDP에서 나오는데 GDP의 증가량보다 의료비 지출이 매년 높으면 수입보다 지출이 점점 더 많아지다가 결국은 재정이 파산이 되겠지요. 그게 2018년으로 보고 있다는 이야기입니다. 더구나 최근 처럼 실업자가 많아지면서 세금이 덜 걷히게 되는 것도 문제이고, 베이비 붐 세대가 65세를 넘어가고 있는 시점에서 노령인구가 급격히 증가하게 될텐데, 이것은 또 어떻게 해결을 해야 할지요.  예전에 고대 농구를 감독하시던 박모 감독께서 경기중 타임아웃 때 선수들을 모아놓고 그러셨다고 하지요. '너네들 지금 안되는게 두가지가 있어, 하나는 공격이고, 다른 하나는 수비야!'  메디케어의 문제도 두가지 입니다. 하나는 수입이 점점 줄고 있다는 것이고, 다른 하나는 지출이 점점 늘고 있다는 거지요. 결국에는 세금을 더 걷거나 지출을 줄어야 하는데, 세금이라고 하면 그 근본부터가 다른 생각을 가지고 있는 공화당에서 오바마의 정책을 지지 할까요? 네버, 에버!!

메디케어 같은 공보험을 만들어서 약 4천8백만의 무보험자들을 보호하겠다는 오바마의 새로운 정책은 그 실효성에서부터 벽에 부딪힙니다. 반대파들은 이점을 물고 늘어지고 있습니다. 메디케어도 실패했는데, 또 다른 실패 할 정책을 만드는 것에 동의할 수 없다는 것이죠. 오바마도 지출에 있어 새로운 개념을 도입해서 통제하겠다고 합니다. 즉 지금까지 많이 사용하지 않았던 IT system을 Healthcare Market에 도입해서 획기적으로 비용을 줄이겠다고 하지요. 이러한 세부 정책들이 맞서고 있는 겁니다. 나중에 중점적으로 한번 다루겠습니다만, 미국의 전자차트(Electronic Medical Record, 한국에는 시골 동네병원에도 있는)의 적용률은 개인 병원의 경우 2005년 기준 23.9%입니다. 미국 동네 병원을 가보면 방 몇개씩에 종이 차트가 빼곡히 들어차 있는 것을 볼 수 있습니다. OECD국가 중 전자차트 사용율 꼴찌에서 순위를 다투고 있습니다. 비용이 괜히 높은게 아니겠지요. 우리 나라 같으면 어떻게 했을까요? 정부에서 이랬겠지요. '야! 너네들 모두 오늘 부터 전자차트로 다 바꿔, 안그러면 reimbursement 없어!'  미국에서는 어떻게 하고 있냐고요? '자 우리 모두 모여서 전자차트의 장점에 대해서 토론을 해 보십시다. 나이 많으신 의사 선생님들은 컴퓨터랑 안친하다고 하시니 이걸 어떻게 해결 하면 좋을까요' 이러고 있습니다. Change Management이야기가 나오고 Organization Behavior의 이론이 등장합니다. 토론을 듣고 있으면 답답해 미칠 것 같습니다. 이것이 미국의 저력이기도 합니다만, 도저히 풀 수 없는 실타래를 한가닥씩 풀려고 하고 있는 거죠. 단칼에 베면 될 것을. 누가 피를 좀 보기는 하겠지만, 100년이 걸려도 풀 수 없는 실타래 라면 한칼에 베어버리는 게 낳을 수도 있습니다.

이렇게 오바마와 반대파는 다투고 있습니다. 결국 비용 즉 Cost Control이 화두로 다시 떠 오르고 있습니다. 다음편에는 미국의 의료비에 대해서 한번 다루어 보겠습니다. 앰뷸런스를 한번 탔다고 하면 만불이 넘게 나온다는데, 사실일까요...  

버클리 주변 골프장 정보

하스 동문분들께 보냈던 골프장 정보입니다.

안녕하세요. Class 2009 이주형입니다. 동기들이 하나둘씩 한국으로 돌아가고 제게는 마지막 학기가 될 2009년 가을학기의 개강이 얼마남지 않았군요. 미국에 들어와서 지금까지 98번의 라운딩을 하였는데, 그간의 경험을 더듬어 골프장에 대한 정보를 공유하고자 기록을 남겨봅니다.

1. 가능하면 싸게.

Bay Area의 주변에 골프장이 아주 많습니다(50마일 이내에 100개가 넘는다지요). 그 중에서 좋은 시설임에도 싸게 칠 수 있는 방법들이 있습니다. 먼저, 가장 많이들 아시는 GolfNow.Com에 가입을 하시면 Hot Deal에 대한 정보가 옵니다. 예약을 하고 나면 리펀드가 안 되는 것이 단점이기는 하지만 몇 게임을 날리더라도 충분이 가치가 있을 만한 싼 딜들이 많이 있습니다. 그리고, 처음 5라운드, 그 이후로 10번의 라운드때마다 한번의 Free Rounding을 제공하니 이것도 모으면 꽤나 짭짤합니다.  Hot Deal의 경우 취소가 안되는 것이 원칙이기는 하나 1년에 한번씩은 취소를 해주기도 하니 전화를 하시면 되고, 비가 와서 못 치는 경우에도 골프장에서는 레인첵을 안 끊어 주는 경우가 많은데 이 때에도 GolfNow에 전화하셔서(그 자리에서) 이야기를 하면 예약비(2불)만 제하고 다시 돈을 돌려주는 경우도 있습니다. 그렇다고 17홀쯤치고 전화하시면 안되겠지요... 저는 9홀치고 비가 너무 내려서 전화해서 환불 받은 적이 있습니다.

GolfNow이외에도 골프장의 e-mail회원으로 가입하면 GolfNow에서보다 더 싼딜들을 보내주는 싸이트 들도 있습니다. Tilden도 정기적으로 싼 딜들을 자주 보내주고(2시 이후 25불 등), 이메일로 오는 Special Deal들은 GolfNow보다 더 싸고 많은 time slot들이 있습니다. Brentwood, Deer Ridge, Shadow Lakes등도 이 메일 클럽에 가입하시면 Twilight로 싸게 치실 수 있고, 가장 대표적인 e-mail club의 혜택을 주는 Half Moon Bay는 180불짜리 골프장을 4시 이후에 40불에 칠 수 있는 딜들을 보내줍니다. Chardonnay나 Hiddenbrooke은 e-mail club에서 보내오는 것보다 GolfNow가 훨씬 싸니 참조하시구요.

2. 골프채 구입

미국에 오셔서 골프채를 구입하시는 분들이 많으실텐데, 가장 싸고 안전한 방법은 Golf Smith라는 리테일 스토어를 이용하는 것입니다. 이것도 회원으로 가입하시면 가끔씩 쿠폰이 날아오니 이용하시면 좋습니다. 가까운 곳은 월넛 크릭과 샌프란시스코에 있는데, 샌프란에 있는 곳이 조금 크기는 한데, 주차나 다른 비용들을 고려하면 월넛 크릭도 괜찮았던 것 같습니다. 가장 금기해야 하는 것은 e-Bay를 이용하는 방법입니다. 싸다고 주문하다보면 가짜가 대부분 입니다. 가끔씩 뒤로 빼돌린 벌크도 있기는 한데, 걸리면 대박이지만, 아무래도 고가의 클럽을 구매하기에는 다소 위험한 방법이지요. 그 외에도 에머리빌에 있는 Sports Authority도 Golf Smith만큼은 아니어도 나름 충실하게 진열되어있습니다.

MBA를 오셨다면 다들 사장님이 되실 분들이신데, 한국이든 미국이든 골프가 필수 비즈니스 항목이 될 겁니다. 저렴하게 풀셋으로 구매하는 것도 방법이기는 하나 뜻이 조금이라도 있으시다면 개별 구매를 추천드립니다. 초보시라면 캐비티가 큰 캘러웨이 X series이 적당합니다. 이 클럽은 80대 중반까지도 커버할 정도로 많이 애용되는 클럽이고, 실제로 LPGA 선수들의 클럽구성을 보아도 캘러웨이 X series를 쓰는 선수들이 꽤 됩니다. 손맛이 좀 당기시면 미즈노나 타이틀 리스트 처럼 단조 아이언으로 가시는 것이 좋겠지요. 역시나 이것도 개인 취향에 따른 추천이니 참고만 하세요. 저는 캘러웨이 X16을 쓰다가 미즈노 MX23을 쓰는데, 나쁘지 않은 선택이었던 것 같습니다.

3. 골프장 정보 (A+ ~ C)

등급은 제 주관적인 평가이오니 참고만 하셨으면 합니다. 골프장의 난이도는 Slope와 Rating으로 나뉘는데 Rating은 이븐을 치는 골퍼가 평균적으로 기록하는 타수입니다. 72타 기준의 골프장에서 Rating이 71이면 73보다는 쉬운 골프장이 된다는 말씀이지요. Slope는 아마추어에게 적용되는 난이도인데, 높을수록 어렵습니다. 근교에서 제가 쳐본 가장 어려운 골프장은 The Bridges로 Rating이 142이고, 가장 쉬운 골프장은 Chuck Corica이며 Rating이 112입니다. 이 Rating은 전장거리, 헤저드와 벙커의 위치와 수, 그리고 그린의 난이도 등으로 조정이 됩니다.

초보때는 가격이 싼 C급 골프장을 자주 갔었는데 중급으로 넘어오면서 가격, 관리상태, 난이도등이 적절히 조합된 곳을 찾았습니다. 그 관점에서 개인적으로 The Bridges, Half Moon Bay, Chardonnay, Eagle Vines, Hiddenbrooke, Brentwood, Blue Rock, Tilden 등을 좋아했습니다.

1). Pebble Beach - A+

한번밖에 못가본 곳이기는 하지만, 기억에 아주 깊게 남아있는데다, 미국 최고의 public 골프장으로 선정된 곳이기도 해서 가장 먼저 올립니다. 이 곳을 다녀온 이후에 좋은 골프장의 정의를 나름 내리게 되었는데, 18홀을 모두 돌고 난 이후에 각 개별 홀들이 분명히 구분되면서 얼마나 많은 홀들이 기억에 남는지가 좋은 골프장을 정의하는 척도가 되었습니다. 개인적으로는 세개의 홀을 제외하고는 모든 홀에서 모든 샷들을 기억하고 복기했으니 가장 좋았던 골프장 이었지요. 일반적으로 리조트에 있는 호텔에서 숙박을 해야 골프부킹의 자격이 주어지나 가끔 불경기에 매니저에게 전화나 메일을 보내서 조르면 티타임이 나오기도 합니다. 가격이 비싸도 80대를 치시는 분들이시면 한번은 꼭 가보시기를 추천드립니다. 이 곳을 다녀오면 돈을 많이 벌어야겠다는 생각을 하게 되더군요. 잘못해서 슬라이스가 나면 골프장 주변의 집들에 공이 떨어지기도 하는데 이 집들은 미니멈 1000만불 대라고들 하더군요.

2). Half Moon Bay - A

Pebble Beach를 다녀오기 전까지 최고의 골프장이었습니다. 김종필씨가 이곳에서 치고는 'Pebble Beach보다 좋네'라고 하셨다는데, 개인적으로는 공감하지 않습니다. Ocean Course와 Old Course 두 곳이 있는데, 저는 Ocean에서만 쳐 봤습니만, 두 군데 다 라운딩 해보신 분들도 Ocean쪽이 더 좋다고 합니다. 태평양을 바라보면서 샷을 날릴 수 있는 이 지역에서는 유일한 곳이고, 특히 15번홀부터 이어지는 해안을 끼고도는 코스는 매우 아름답습니다. 골프장의 핵심인 호텔 리츠칼튼은 스코틀랜드 고성같이 보여서 코스 전체의 분위기를 완성합니다. 2008년 Samsung Championship LPGA를 개최한 곳이기도 합니다. 당시에 소렌스탐이 코스 칭찬을 많이 했지요. 골프장 길이가 길지 않기 때문에 드아이버와 우드를 잘 치시면 공략이 쉽습니다. 특히 파 5의 경우는 세번쨰 샷으로 50m이내가 남을 경우가 많기 때문에 버디가 곧 잘 나오기도 합니다. 대신 그린의 경사가 심하고 빨라서 퍼팅은 어려운 편입니다. 페어웨이가 넓고, 다른 홀로 공이가도 샷을 할 수 있기 때문에 드라이버가 길고 부정확하신 분들에게 다소 유리한 골프장입니다. 중급자는 물론 100대를 넘나드는 분들에게도 좋은 코스입니다.

3). The Bridges - A

제가 쳐본중에서도 가장 어려웠고, 객관적인 난이도 지표인 Rating도 142로 가장 높습니다. 그린이 보이는 홀이 몇 개 안 될 정도로 휘어진 홀들이 많습니다. 몇몇 홀들은 페어웨이가 보이지 않을 정도로 경사가 급하거나 언덕으로 처리된 곳도 있습니다. 조금만 샷이 흔들려도 주변을 둘러싼 헤저드에 공이 들어가기 때문에 드라이버 아이언 샷 모두 정교해야 하는데, 상대적으로 그린 주위는 평이해서 칩샷을 하기에는 편하고, 그린도 크게 어렵지는 않습니다. 대신 Par 4홀들의 거리가 멀고, 특히 마지막 세 홀이 아주 어렵기 때문에 좋은 성적을 기록하고 있어도 마지막까지 방심할 수 없는 골프장입니다. 80대 후반을 기록하는 골퍼들에게는 아주 재미있는 곳이지요.

GolfNow를 통해서 예약할 수 없기 때문에 웹사이트에 직접 방문해야 하는데 3시 이후에 카트포함 35불이라는 좋은 딜이 있습니다. 그래서 A급 골프장 중에는 자주 갈 수 있는 곳입니다.

4). Cinnabar Hill - A

한국의 골프장과 가장 유사하다는 골프장입니다. 산을 깎아서 만든 골프장이라 산을 타면서 라운딩을 하는 맛이 있습니다. 더불어 라이가 좋지 않기 때문에 초보자에게는 아주 힘든 코스지요. 화이트는 다소 짧고, 블루는 중급자에게 좀 긴 편입니다. 그린이 아주 빠르기 때문에 퍼팅이 어렵고, 더불어 칩샷이 매우 힘이 듭니다. 그린이 빨라서 신경이 쓰이는데다가 그린 주위 러프의 풀이 긴편이어서 거리조정하기가 매우 까다롭습니다. 칫샷이 그린을 넘는 경우도 많고, 그린에 올라가더라도 안심하기 힘듭니다. 쓰리퍼팅이 자주나오거든요. 트와이라이트를 이용하면 45불선까지 가격이 내려옵니다. 초급자에게는 매우 어렵고, 중급자에게도 쉽지 않습니다. Rating 132.

5). Stone Tree - A

버클리 30분 거리에서는 가장 좋은 골프장으로 분류되는 곳입니다. 저도 한번밖에 가보지 않았는데, 관리 상태가 아주 우수합니다. 그린이 관리 잘되어있고 빠릅니다. Front 9보다는 Back 9에서 산으로 올라가기 때문에 더 재미있습니다. 페어웨이가 좁은편이라 드라이버가 흔들리면 어렵습니다. 비싸서 자주 가기 힘든 곳입니다.

6). Chardonnay - A

Hot Deal로 예약할 경우 가격대비 가장 좋은 골프장 중에 하나 입니다. Lake, Meadow, Vineyard으로 이름 불려진 9 hole들로 구성된 27홀 골프장으로 두개의 코스로 18홀을 만들어서 칩니다. Meadow -> Vineyard -> Lake의 순으로 돌기 때문에 Meadow로 구매를 하게 되면 Meadow/Vineyard의 조합으로 치게 되지요. 가을에 치시면 주변 Chardonnay 포도밭들 사이로 치면서 포도 따 먹으면서 칠 수 있는 재미가 있습니다. 포도는 모두 샤도네입니다. 페어웨이가 비교적 넓어서 초보자에게는 좋습니다만, 바람이 많이 부는 편이라 티샷이 어려울때가 많습니다. 그린은 쉽지 않은 편인데 칩샷을 하기에는 그린 주위 잔디가 비교적 짧은편이라 쉽습니다. Vineyard의 9번홀은 두번의 크릭을 넘어서 쳐야 하는 다소 어려운 Par 5이지만, 거리가 짧아서 드라이버를 멀리칠경우 second on이후에 이글도 노려볼 수 있는 홀입니다. 난이도는 세 코스 모두 비슷한데 개인적으로는 Vineyard에서 고전했던 것 같습니다.

7). Eagle Vines - A

Chardonnay와 붙어있는 골프장으로 역시 포도밭 사이로 샷을 할 수 있는 좋은 골프장입니다. 화이트 티에서 전장거리가 6,367야드로 제가 쳐 본 곳중에는 가장 긴 골프장 중에 하나입니다. 크게 어렵지는 않은데 거리가 멀어서 항상 항상 고전을 했던 곳입니다. 클럽하우스와 제반 시설이 매우 좋은 곳이라 손님접대에도 좋고, 라운딩 이후에 맥주 한잔하기도 그만인 곳입니다. Chardonnay와 붙어 있기는 한데 바람이 좀 더 많이 불기 때문에 강바람일 때는 정상적인 드라이버가 150야드밖에 못가는 황당한 경우도 더러 봅니다. 핫딜이 아니어도 GoflNow에서 싸게 칠 수 있는 곳이라 가격대비 아주 우수한 곳으로 꼽히는 곳입니다.

8). Hiddenbrooke - A

제가 개인적으로 가장 좋아하는 골프장입니다. 아놀드파머가 설계했고, 90년대 말 LPGA 삼성 월드챔피언십을 4회연속 주최 했을 정도로 high quality 골프장입니다만, 최근에는 주인이 바뀌었는지 관리가 다소 허술해졌습니다. 하지만 덕분에 30불대로 싸게 칠 수 있게 되어서 학생들에게는 더 득이 되었지요. 거리가 짧은 편이나 페어웨이가 좁기 때문에 장타자 보다는 정교한 골퍼에게 유리한 곳 입니다. 그린은 그다지 어렵지 않으나 주변에 벙커가 많아서 피칭의 정확도가 필요합니다. 말그대로 숨은 크릭들이 많아서 잘 쳤다고 생각했는데도 해저드로 공이 없어지는 경우가 많습니다. 초보자의 경우에는 상당히 많은 공을 헌납할 수도 있음을 유의하셔야 하나, 재미도 그만큼 있는 곳입니다. 특히 마지막 18번홀은 그린 주위를 둘러싸는 벙커 밭으로 악명이 높기도 하지요. 평일게 가시면 사람이 없어서 황제골프를 즐길 수 있는 곳이기도 합니다.

9). Wenty Vineyard - A

Chardonnay, Eagle Vine과 더불어 포도밭골프장입니다. Wenty Winery가 골프장 뿐 아니라 북가주에서 유명한 와이너리이기 때문에 골프장, 식당, 와이너리가 아주 고급스럽게 관리되는 곳입니다. 가격이 80-90불 정도로 비쌉니다. 좋은 골프장임에는 분명하나 가격대비 관리상태로보면 Chardonnay와 Eagle Vines이 더 낳다는 생각입니다.

10). Roddy Ranch - B+

한때 San Francisco Chronicle로부터 북가주에서 가장 어려운 골프장으로 선정되기도 했던 곳입니다. 골프장 관리는 잘 되어있는 편인데, 그외 부대 시설이 다소 열악합니다. 말그대로 Ranch에 만들어 놓은 골프장이어서 다소 황량한 느낌이 드는 곳인데다가, 버클리에서 1시간 정도 걸리기 때문에 자주 찾기는 어려운 곳입니다.

11). Brentwood - B+

버클리에서 1시간 떨어진 Brentwood시에서 관리하는 골프장입니다. 1시 이후에 20불로 칠 수 있어서 싼데다가, Brentwood에 있는 퍼블릭 골프장인 Deer Ridge, Shadow Lakes, Roddy Ranch중에 가장 관리가 잘 되어있는 곳입니다. 워터 해저드가 많이 있어서 물에 두려움이 있으신 분들이 연습하기 좋습니다. 페어웨이가 비교적 넓어서 초보가 치기에 좋고, 그린도 느려서 점수가 잘 나오는 편입니다. 다만 공을 주로 굴려서 보내시는 분들은 워터 해저드 때문에 다소 고생하시기도 할겁니다.

12). Harding Park - B+

PGA Tour American Express대회와 2009년 President Cup을 개최하는 곳입니다. 거리가 6,405야드로 제가 쳐본 곳 중에는 가장 긴 거리의 골프장이었습니다. 대부분의 Par 5가 500야드가 넘기 때문에 드라이버뿐 아니라 좋은 우드샷도 필요한 곳입니다. 제가 갔을때 코스 관리를 PGA기준에 맞추어서 했기 때문에 페어웨이도 좁았고, 러프의 풀길이가 반뼘정도 되어서 공을 찾기도 힘들었고, 풀이 억세고 길어서 정확한 러프 탈출을 위해서는 정확히 찍어치는 아이언 샷이 필요했습니다. 레이아웃은 일렬로 정렬된 나무를 경계로 왔다갔다하는 다소 단조로운 설계로 되어있어 개인적으로 선호하는 편은 아니었고, 가격도 비쌌기 때문에 추천하는 곳은 아닙니다만, PGA경기장을 한번 챌린징하고 싶으신 분들은 한번 정도는 가볼만한 곳인 것 같습니다. 다만 그 후유증에 대해서는 책임을 질 수 없습니다.^^ 태평양 연안이라 다소 바람이 많이 불기도 합니다. 한여름에도 윈드 자켓은 준비하시길.

13). Blue Rock Springs - B

가격이 매우 싸서(18불에서 20불) 자주 갔던 곳입니다. 그러고보니 가장 많이 갔던 골프장이네요. 파 70의 East코스와 파 71의 웨스트 코스로 구성이 되어있습니다. 둘다 개성이 있고 재미있습니다. 레이아웃이 그다지 훌륭한 편은 아니나 웬만한 B+ 코스에 비해서 그린 관리상태가 아주 우수합니다. 2007년에 다녔을때는 별로 였는데 2008년부터 관리가 썩 좋아져서 가격대비 가장 훌륭한 만족도를 주는 곳이기도 합니다. 거리도 적당히 길어서 연습하시기에는 가장 좋은 곳일듯 하네요.

14). Rancho Solano - B

MBA초반에 많이 갔었습니다. GPS가 달린 카트가 있기 때문에 신기해서 많이 갔었는데, 나중에 타수가 줄고부터는 GPS의존도가 줄어든데다 1시간 가량 떨어져있는 곳이라 그리 자주 가지는 못했습니다. 30불대 초반으로 치기에는 가격대 퀄리티가 좋은 곳입니다. 특히 그린이 넓고, 어려우며, 2단 3단 그린이 많습니다. 파온을 하고도 쓰리펏으로 점수가 나빠지는 경우가 종종 있는 곳입니다.

15). Paradise Valley - B

Rancho Solano 자매 골프장입니다. 비슷한 성격인데 왠지 발길이 잘 안가는 골프장이었습니다. 두 번을 쳤는데도 크게 기억이 나지 않는 곳이네요.

16). Napa Golf Course - B

한때 가격이 14불대에 자주 나와서 싼맛에 많이 갔었는데 요즘은 20불대 중반까지 올라갔나 봅니다. 관리 상태는 별로인데, 워터 해저드가 심심치 않게 있고, 평지라 공칠때 라이가 여럽지 않습니다. 러프도 깊지 않아서 드라이버가 흔들려도 크게 문제가 되지 않는 곳입니다. 오리와 거위가 많아서 좀 성가신 곳이지요. 같이 놀기에는 좋습니다만...

17). Tilden Park - B

너무 잘 아시는 곳일 겁니다. 1,2번홀이 매우 어렵습니다. 특히 2번홀은 제가쳐본 곳 중에서 가장 어려운 Par4가 아닌가 싶습니다. 거리도 멀고 도그렉인데다가 그린이 매우 높게 위치하기 때문에 어렵습니다. Back 9은 페어웨이가 많이 기울어져 있어서 가운데로 드라이버를 쳐도 굴러서 나무까지 내려오는 황당한 경우가 종종 있습니다. 오후 2시 이후에 티오프 하시면 노루와 함께 라운딩 하는 경우도 종종 있으니 자연을 사랑하시는 분들에게는 재미 있을듯 하네요. 그린은 카페트 그린으로 다른 곳에 비해서 1.5배는 힘을 더 주어야 하는 곳이기는 한데, 5번홀과 13번홀은 그린이 다른 곳 보다 빠르고 경사도 심해서 세심한 주의를 해야 합니다. Back 9의 Par3가 모두 200야드 가까이 되기 때문에 초보자의 경우 매우 부담스럽습니다. Tilden은 우기가 끝나는 봄에는 피해야 합니다(대충 4월말까지는). 산에 위치한데다 그늘이 많이 때문에 공이 땅에 박혀서 안나오는 경우도 많고, 한번 치고 나면 바지가 아주 진흙탕에 쩔어서 집사람에게 빨래거리 내 놓는다고 일주일씩 야단맞기도 했었습니다.

18). Presidio - B

샌프란시스코 시내에 있는 골프장이라 비싼 편인데, 관리상태는 중상이나 크게 재미는 없었던 골프장입니다. 한번만 가봤습니다. 혹시 금문교가 보일까 싶었는데, 저는 못 봤습니다. 돌다보면 살짝 보이는 곳이 있다고는 하더군요.

19). Deer Ridge - B

1시 이후에 25불에 칠 수 있는 나쁘지 않은 골프장입니다. 화이트티가 5,344로 쉬울것 같은데, 이상하게 점수가 잘 안나오는 곳이더군요. 그린이 특별히 어렵지는 않은데 퍼트수도 많고, 아무튼 설명하기 어렵게 까다로운 골프장이었습니다. 크릭이 좀 많은 편이고, 바람이 좀 부는 편입니다. 그린이 느린편이라 초반에 그린에 적응하는 것이 관건입니다.

20) San Geronimo - B

시에서 운영하는 골프장이라 관리상태가 좋은 편입니다. 전반 9홀은 심하게 지루할 정도로 왔다갔다하는 레이아웃인데 후반부터는 좀 나아집니다. 크게 어렵지도, 크게 쉽지도 않은 골프장입니다. 동네 사람들이 많이 와서 좀 밀리는 곳이기도 합니다.

21). 제가 C등급으로 분류하는 골프장들.

Chuck Corica는 레이아웃도 관리상태도 좋지않습니다. 페어웨이 잔디 관리를 잘 못해서 싱싱한 잔디 대신에 톱밥 비슷한 걸로 채워놓아서 아이언 샷 느낌이 좋지 않습니다. 워터해저드의 물관리를 잘 못해서 썩는 냄새도... 아무튼 자주 갈 곳은 못되나 Rating이 낮아서 보약먹는 기분으로 몇번 갔는데, 아시다 시피 초보때는 rating과 점수가 반비례 하지 않기 때문에... 보약인지 독약인지 헷갈리는 걸 먹고 돌아온 적이 몇 번있었습니다.

Lake Chabot 관리 상태 때문에 C로 분류되기는 했는데, 레이아웃 좋고, 산에 만들어 놓은 골프장이라 한국 골프장과도 비슷합니다. 비싸지 않기 때문에(20불대) 한국에서 연습하는 셈치고 한번씩 가셔도 좋습니다. 관리만 잘되면 좋은 골프장인데요...

Metropolitan 개인적으로 경계가 분명하지 않고, 좀 몽롱한 레이아웃을 싫어하기 때문에 하급으로 분류되었습니다만, 버클리 골프팀이 연습하는 곳이니 크게 나쁘지는 않을 겁니다. 오클랜드 공항옆이라 샷하려고 하면 비행기가 공중에 떠다녀 좀 어수선 합니다.

Sky West 공사중에 갔기 때문에 그린 관리상태 최악이었습니다. 크게 기억나지 않는 골프장.

Franklin Canyon 가깝고 싼맛에 이곳으로 가신다면 도시락 싸서 말리러 가겠습니다. 관리상태 하등급이고, 티타임 분배가 이상한지 항상 밀리는 곳입니다. 금요일에는 6시간도 걸렸다는 소문이...

Lone Tree 거리도 멀고 싼맛에 가봤는데, 크게 추천드리지 않습니다. 동네 골프장입니다.

Adobe Creek 거리가 멀지는 않은데 역시 동네 골프장이라 발길이 잘 안 갔던 곳입니다.

San Ramon 동네골프장인데다가 관리도 별로이고 비추합니다.

Shadow Lakes 평가가 좀 극단적입니다. 저는 관리가 엉망이라서 별로 좋아하지 않는데, 레이아웃이 나쁘지 않고, 가격이 저렴해서 좋아하시는 분들도 많은 곳입니다. 이름에 걸맞게 후반은 물이 많아서 긴장해서 쳐야 하는 곳이기도 합니다.

2009년 8월 Class of 2009 이주형 써서 올립니다.

US Healthcare System - Private Insurance

지난 글에서 보험회사와 보험가입자, 의료서비스 주체로 구성되었던 아래 그림을 기억하실겁니다.

개인 또는 개인을 고용한 직장(employer)가 매월 정기적으로 보험금(premium)을 납부 합니다. 보험회사는 이를 받아서 피보험자가 병원을 방문하게 되면 그 비용을 대신 지급(reimbursement)하지요. 미국에는 여러종류의 보험이 있다고 했습니다(한국에는 국민보험 관리공단 하나뿐). 크게 공보험(public insurance)과 사보험(private insurance)으로 나눌 수 있습니다. 미국에는 두개의 중요한 공보험이 있습니다. 하나는 65세 이상의 의료보험을 커버해주는 Medicare와 저소득층을 위한 Medicaid라는 것입니다. 즉, 국민들이 공보험에 들고 싶어도 65세가 넘지 않거나 소득이 일정수준 이하가 되지 않으면, 공보험의 혜택을 받을 수 없이 사보험을 들어야 합니다. 오늘은 먼저 사보험에 대해서 이야기를 해볼까요.

아래 그림을 먼저 한번 보시죠.

뭔가 굉장히 복잡한 것처럼 보이시죠? 이 그림이 뭐냐 하면 1988년부터 2008년도까지 보험가입자가 선택한 보험 형태의 연도별 변화를 보여주고 있는 것입니다. 간략히 이야기 하면 미국에서 사보험을 들때 위의 다섯 가지 보험(Conventional, HMO, PPO, POS, 그리고 HDHP/SO)의 형태중에 하나를 고르게 되어있다는 것입니다. 2008년 미국정부 집계에 따르면 라이선스를 가지고 있는 사보험 회사의 숫자는, 제가 살고 있는 캘리포니아 28개, 뉴욕주 31개, 플로리다 27개, 아리조나 32개 등이 있습니다. 각 사보험 회사의 윗 그림의 다섯 가지 보험 상품을 판다고 가정을 하면, 캘리포니아 140종류, 뉴욕주는 155개의 보험중에 하나를 개인 또는 집단이 골라야 하는 딜레마에 빠집니다. 물론 어떤 사보험(예, Kaiser Permanente)은 HMO만 가지고 있는 것들도 있으니 실제 숫자는 이것보다 작을 것이나 그래도 뭐가 뭔지 모르는 상황에서 보험을 가입해야 하는 처지가 되는 것이지요. 미국 사람들도 각 종류의 보험에 대해서 잘 모르는 경우가 대부분 입니다. 그럼 HMO, PPO등은 무엇을 이야기 하며 왜 이런 이상한 상품들이 생겼을까요?

1988년에 가장 많았던 보험의 종류가 Conventional입니다. 뜻 그대로 일반적인 형태이죠. 즉 환자가 의사에게 진료를 받을때 마다 케이스에 따라서 보험회사가 보험수가를 의사 또는 병원에 지급하는 형태입니다. 그런데, 보험회사 입장에서 의료비용이 매년 증가하고 보험료는 그에 맞추어서 인상할 수 없게 되다보니, Managed Care(중요한 단어입니다)라는 개념을 들고 나왔습니다. 실제는 20세기 초반에도 있었던 개념이었는데, 1973년 닉슨 대통령이 Health Maintenance Organization(HMO) Act에 서명하면서 그 보급이 급격히 확산됩니다. 마이클 무어가 만든 영화 Sicko를 보면 미국의료시스템의 붕괴는 이 법률때문에 시작되었다고 그리고 있지요. 닉슨대통령과 보자관인 듯한 사람과의 대화를 녹음한 테이프가 공개되는데(도청이 되었는지는 모르겠지만) 대통령왈 '야, 의료보험 그거 골치아픈데 카이저(Kaiser Permanente, 미국에서 가장 큰 HMO)에게나 줘버려'라고 하죠.

그럼 HMO로 대표되는 Managed Care는 뭘까요? 다음 이야기를 한번 읽어 보시죠.

의사인 마이클은 자기가 태어난 동네에 병원을 열었습니다. 마이클은 돈을 벌기 보다는 동네 사람들의 건강이 주 관심사였기 때문에 병원을 방문할때 마다 병원비를 받는 시스템(conventional system)이 아닌 뭔가 다른 방법을 고민하다가 이런 아이디어를 내었습니다. '만약에 100명의 동네 주민에서 한달에 100불씩을 받고, 이렇게 받은 10,000불의 돈을 가지고 사람들의 건강을 지켜주면 어떨까? 병원을 방문하기 전에 사람들의 건강을 먼저 챙겨서(preventive medicine) 사람들이 병원을 방문할 꺼리를 아예 없애 버리면 나도 돈을 벌어서 좋고, 사람들은 한달에 100불만 내고 스스로 건강을 지켜서 좋고, 일거 양득이 아닌가'. 그래서 사람들을 일일이 찾아다니면서 건강하게 사는 법도 강의하고, 각종 예방주사도 놓아가면서 주민들의 건강을 돌보기 시작했습니다. 가끔씩 자전거를 타다가 다리가 부러져서 오는 환자들도 있었는데, 한달에 10,000불의 범위안에서 모두 치료할 수 있었고, 남는돈은 의사 마이클이 월수입으로 가져갔습니다.

건강의 증진을 꾀함으로써 의료비의 지출을 줄이자는 것이 Managed Care의 핵심이며, 위의 그림에서 Conventional이 아닌 나머지 네 상품이 모두 Managed Care의 개념이 들어간 것들입니다. 병원입장에서는 일정금액(capitation)을 받고 진료를 해야 하기 때문에 환자가 많이 찾아오면 적자가 나고, 환자가 적게 찾아오면 흑자가 납니다. 당연히 어떻게 하겠습니까? 구성원의 건강에 대해서 많이 신경을 쓰겠죠. 정말 그랬을까요? 근데 정말 적자가 나버리면 어떻게 하겠습니까? 방법은 하나밖에 없지요. 보험금을 올린다 or 혜택을 줄인다.

HMO의 핵심에는 gate keeper라는 general practitioner(GP, 가정의학과 의사)가 있습니다. 모든 피보험자는 이 의사를 먼저 보아야 합니다. 이 과정을 거치지 않고는 전문의(정형외과, 피부과, 심장내과 등등) 또는 상급병원에 갈 수 없게 되어있습니다. 이 GP라는 사람이 피보험자들의 건강한 삶을 유지할 수 있도록 중요한 역할을 해야 하지요(의사 마이클). 지난 글에서 이맹장씨가 복통을 호소 했을때, 한국에서는 준종합병원에 가서 바로 수술을 받을 수 있었지만, 미국에서는(응급실에 실려갈 정도가 아니라면) 일단 GP를 만났어야 했습니다. 이 GP가 전문의(이맹장씨의 경우는 일반외과)에게 refer를 해주어야 그 다음 치료를 받을 수 있다는 이야기지요.

사람들이 위의 제도에 만족할까요? 아니겠지요. 그래서 만들어낸 프로그램이 전문의를 직접 만날 수 있는 Preferred Provider Organization(PPO)입니다. 당연히 HMO보다는 보험금이 비싸겠지요. 자기부담금(Deductible)도 더 높습니다. 선택의 폭이 넓어진만큼 그 비용을 피보험자에게 부담시키자는 컨셉이지요.

미국에서 의료보험을 들려면 여러가지 설계를 개인이 할 수 있습니다. 그 대표적인 것이 자기부담금이 deductible입니다. 이 것은 1년에 또는 한가지 병에 보험회사의 reimbursement 위에 개인이 부담해야 하는 금액인데, deductible이 높으면 premium이 줄고, 낮으면 premium이 커지게 됩니다. 자동차 보험과 같은 이치이지요. 저처럼 젊은 사람들은 1년에 병원한번 갈일이 없는 경우가 허다하므로 자기 부담금을 기존 상한선 보다 좀 더 높이고, premium을 확 낮추는 상품은 없을까 라고 고민하지 않겠습니까? 그래서 나온 프로그램이 High Deductible Health Plan(HDHP)입니다. 이런 식으로 여러가지 상품들이 나옵니다. 각 상품마다 premium과 deductible이 다양하게 설계 가능하므로 다섯 가지 상품수 x 해당 주의 보험회사 보다 몇배나 되는 의료보험의 상품속에서 소비자는 선택을 해야 하는 상황이 발생하게 됩니다.

HMO, PPO, POS, HDHP에 대해서는 각각이 책을 쓸 정도로 설명할게 많은데, 일단 이정도에서 마무리 하도록 하겠습니다.

US Healthcare System - Who playing in this market.

미국의 healthcare system을 이해하기 위해서는 이 시장에 존재하는 이익집단을 알아보아야 합니다. 미국 의료 시장은 너무 복잡하고 fragmented 되어있기 때문에, 한국의 예를 들어 먼저 시작해 보겠습니다.

컨설턴트로 일하는 이맹장군이 출근길에 갑자기 배가 아파서 병원에 갔습니다. 사무실에서 가까운 준 종합병원에 예약도 없이 그냥 불쑥 갔더니 30분을 대기실에서 기다리라고 합니다. 기다렸다가 의사를 만났는데, 맹장염이라고 하고 오늘 당장 수술을 하자고 합니다. 소심한 A형의 이맹장군은 의사선생님의 말씀을 하늘같이 여겨, 입원하고 당일 수술을 받았습니다. 3일동안 입원을 하고 퇴원을 할때 계산서를 보니 개인이 지불해야 하는 병원비가 30만원(가정), 보험으로 커버되는 비용이 70만원(역시 가정)으로 청구되어 있었습니다. 매달 50만원 가량의 의료보험비를 세금이라고 생각하고 납부했던 이맹장군은 이제서야 혜택을 본다고 생각하면서 기쁜 마음으로 퇴원을 하였습니다. 퇴원하는 길에 약국에 들러 3일치 항생제를 3000원(가정)에 구입하였습니다.

위의 가상 시나리오에 등장하는 인물들과 객체들을 한번 살펴보겠습니다.

- 환자(patient)이자 보험수혜자(insured 또는 beneficiary 또는 purchaser)인 이맹장군

- Medical service를 제공하는 병원(hospital)

- 병원 안에서 medical treatment를 제공하는 professional인 의사(doctor)

- 이병서군의 치료비의 일부를 지불한 의료보험관리공단(payer 또는 insurer)

- 자기 부담금으로 지불한 30만원(deductible)

- 이병서군이 매달 지불하는 의료보험금 50만원(premium)

- 수술에 필요한 의료도구(medical device)와 수술이후 복용한 항생제(pharmaceutical)

- 약을 조제하고 전달하는 약국(pharmacy)

이 정도가 위의 이야기에서 요약될 수 있는 healthcare system을 구성하는 요소들입니다. 복잡하죠?  하지만 이를 간단히 분류해 보면 다음 세 집단으로 볼 수 있습니다.

- Payer(or Insurer): 돈을 지불하는 주체, 즉 보험금(premium)을 개인또는 집단으로부터 받아서 Providers에게 지급하는 집단입니다. 한국에는 국민연금 관리공단이 이 역할을 하고 있지요. 미국에서는 Health Plan이라고 부릅니다.

- Provider: Medical service를 제공하는 주체입니다. 병원, 의사, 약국, 간호사등이 이들이 되지요.

- Insured: Payer에게 premium을 지불하고, provider로 의료혜택을 받는 개인또는 집단입니다.

Fire insurance, auto insurance의 예와 마찬가지로 간단히 생각하면 위의 집단들 사이에는 아래와 같은 관계가 성립됨을 알 수 있습니다.

미국에서의 문제는 수혜자의 주체가 개인또는 집단이 될 수 있다는 것, 다수의 국영/민영 Health Plan이 있다는 것, 다양한 계약 관계의 Provider가 존재한다는 것, 이로 인해서 개인/집단과 Health Plan들 사이, Health Plan과 Provider사이의 수백, 수천가지의 계약관계가 존재한다는 것에 있고, 무엇 보다도 financing의 핵심에 있어야 하는 Health Plan의 기능이 민간에 이관되어, 정부가 손대기에 너무 방대하고 시장경제에 입각한 의사결정이 이루어지기 있기 때문입니다. 만약 현 오바마 정부가 Health Plan을 국유화하려고 한다면, 과연 가장 큰 이익집단 및 가장 큰 로비집단중의 하나인 민간 보험 회사(private insurance company)들이 가만히 보고 있을까요? 그들의 정치자금으로 연명하고 있는 상원, 하원의원들은 어떤 의견을 낼까요? 오바마는 한번에 이러한 변화를 이루려고 할까요? 아니면 단계적으로 접근할까요. 이러한 사실과 질문들이 현재 복잡한 의료보험논쟁의 매우 근간이 되는 것들입니다.

한국의 healthcare system은 보완할 점이 없지는 않지만, 매우 훌륭하고 편안한 시스템입니다. 이러한 system을 Single Payer System이라고 합니다. 위의 가상 시나리오에서 한국시스템의 장점이 무엇일까요?

- 아무런 예약없이 찾아갔는데 의사를 바로 만날 수 있었다.

- 더구나 당일 수술을 받을 수 있었다.

- 단돈 50만원의 의료보험금(premium)으로 직계가족이 모두 의료보장을 받을 수 있다.

- 수술을 했는데도 30만원의 deductible만을 냈다.

- 처방약값이 단돈 3,000원이더라.

모든국민이 의료보험의 수혜자라는 측면에서는 Universal Health Plan이라고도 하는데 대부분의 나라가 채택하고 있는 방식이지요. MOH 또는 그 산하의 정부기관에서 medical service에 대한 수입과 지출, 규제와 범위를 한정하고 관리하는 시스템입니다. 미국은 어떨까요? 이러한 시스템이 시장경제에 맡겨져 있습니다. 얽히고 섥힌 복잡한 관계가 시작된 근본 원인입니다.